Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Анатомические особенности трехкамерных и двухкамерных…
 
Актуальные вопросы морфогенеза сердца (сборник), Днепропетровск, 1996

(Актуальные вопросы морфогенеза сердца: Материалы научного симпозиума, посвященного 80-летию кафедры анатомии человека ДГМА (сборник научных работ). Днепропетровск, 1996)

с.77-83
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Некоторые анатомические особенности трех- и двухкамерных сердец

Г.С.Кирьякулов. В.А.Васильев, Т.Г.Кирьякулова, И.В.Пеклун, А.И.Шира, Т.В.Бородий, С.А.Чередник, Л.В.Васильева, Р.В.Басий. Е.В.Жданов
Государственный медицинский университет, Донецк

Атриовентрикулярные клапаны изучались в прошлом морфологами преимущественно с точки зрения различных вариантов их строения в норме и в проекции на стенки сердца (Л.М.Дугадко, 1970). Эти структуры исследованы также в сравнительно-анатомическом аспекте (Н.Н.Белов. 1980).

Интерес к клапанному аппарату сердца возрос в последние десятилетия в связи с известными успехами в диагностике его различных заболеваний и возможностью его хирургической корреции вплоть до вшивания искусственных клапанов сердца.

Внутренние структуры сердца приобрели прикладное значение и при вродженных аномалиях, поскольку последние являются объектом оперативных вмешательств. Если простые аномалии развития сердца довольно детально описаны в литературе, то общий желудочек в плане перестойки его клапанного аппарата не получил достаточного освещения; имеющиеся исследования больше касаются морфологических видов данного порока и гистоструктуры (Г.С.Кирьякулов, 1969; 1971; Van Praagh et al., 1984). Большинство работ по трехкамерному сердцу выполнено клиницистами.

Нами исследовано 30 патологоанатомических препаратов сердец с общим желудочком. Анатомические особенности клапанов зависят от вида трехкамерного сердца, а также наличия или отсутствия продольного гребня - зачатка межжелудочковой перегородки. Наряду с этим существенное влияние оказывает состояние атриовентрикулярных отверстий. Если общий желудочек сочетается с атрезией клапана правого атриовентрикулярного отверстия, то единиственным функционирующим клапаном являяется митральный; напротив, при атрезии клапана левого венозного отверстия клапанный аппарат общего желудочка образован трехстворчатым, кроме того, общий желудочек может харатеризоваться наличием одновременно обоих клапанов или общего атриовентрикулярного.

При нормальном развитии атриовентрикулярных отверстий и интактной межпредсердной перегородки справа клапану присущи основные признаки трехстворчатого, слева - двухстворчатого. Левый атриовентрикулярный клапан имеет от 2 до 4 сосочковых мышц. Обращает на себя внимание их трабекулярность. Мышцы, располагаясь преимущественно на задней стенке общего желудочка, не имеют типичного основания, последнее состоит из больших трабекул, внедряющихся в миокард. Ширина мышцы у основания - до 17 мм, количество трабекул колеблется от 4 до 7, часть из них имеет поперечное направление, соединяя между собой не только рядом расположенную мышцу, но и соседние трабекулы. В области верхушки папиллярные мышцы также связаны между собой трабекулами и сухожильными нитями. Добавочные папиллярные мышцы возникают в непосредственной близости к створкам.

Взаимоотношение папиллярных мышц двустворчатого клапана непостоянно. Можно выделить их возникновение от общего основания с последующим делением на мышцы второго и третьего порядков и, напротив, раздельное их возникновение, после чего наблюдается полное или частичное слияние и переход в сухожильные нити различного количества и топографии в зависимости от анатомии створок. Основанию описываемых мышц левого атриовентрикулярного отверстия присущи наряду с выраженной трабекулярностью наличие на их поверхности углублений в виде синусоидов.

Рис.1. Препарат сердца ребенка, жен., 9 сут. Крупная папиллярная m дающая хорды к большинству створок
Рис. 1. Препарат сердца ребенка, жен., 9 сут. Крупная папиллярная m дающая хорды к большинству створок.

Правый предсердно-желудочковый клапан может иметь лишь одну папиллярную мышцу с широким основанием до 20 мм, трабекулярность выражена слабо (Рис.1). В области верхушки сердца мышца расщепляется на две неравные части, переходящие в хорды различной толщины. Большинство хорд, многократно делясь, прикрепляется к краям створок в виде "кисточек", меньшая часть идет изолированно, самостоятельна переходя в сворку. Количество последних справа, как правило, превышает 3, имеются добавочные 2-3 створки с самостоятельными хордами, идущими от стенки желудочка или непосредственно связанными с мышцами.

Большинство хорд правого и левого атриовентрикулярных клапанов прикрепляются к краям створок, единичные - к желудочковой поверхности. Характер отходжения хорд от мышц разнообразный. Поскольку мышцы не всегда переходят в единую вершину, а расщепляются на несколько частей, то соответственно от них отходят сухожилия, последние могут быть связаны не только с верхушкой мышцы, но и с боковой поверхностью.

Если на задней стенке желудочка имеется гребень различных размеров, то с верхней частью гребня связана медиальная створка, к этому участку частично прикрепляется и задняя створка. Симметрично от гребня отходят хорды, идущие к передней створке митрального клапана, на остальном протяжении гребень свободный. Поскольку зачаток межжелудочковой перегородки идет продольно на всем протяжении желудочка, то в области основания он непосредственно примыкает к клапанному аппарату одного из магистральных сосудов, чаще всего это аорта или сохраненный артериальный ствол.

При атрезии клапана левого атриовентрикулярного отверстия вход из правого предсердия в общий желудочек всегда свободный. Атриовентрикулярный клапан состоит из 4-х и более створок: передней, задней, медиальной и дополнительных. Несмотря на выраженную трабекулярность правых отделов общего хелудочка сссочковые мьшщы выражены слабо.

При частичном недоразвитии клапана левого атриовентрикулярного отверстия периметр его кольца резко уменьшен. Количество створок от 2 до 6 - передняя и задняя (основные), остальные - дополнительные. В одном наблюдении левое атрио-вентрикулярное отверстие имело диаметр лишь 10 мм с неровными краями, комиссуры отсутсвовали, створки, сращенные между собой, располагались горизонтально, ограниченно подвижны, сухожильными нитями связаны с передней стенкой общего желудочка. Типичного для левого атриовентрикулярного клапана хордально-папиллярного аппарата нет. Единственная папиллярная мышца расположена на задней стенке общего желудочка, напоминающая по топографии зачаток межжелудочковой перегородки, непосредственно переходит в ткань сращенных между собой створок.

При полной атрезии клапана левого атриовентрикулярного отверстия всегда был дефект межпредсердной перегородки больших размеров (до 10 мм в диаметре). По своей архитектуре желудочку присущи элементы правого с обычным расположением правого венозного отверстия и наджелудочкового гребня, количество створок всегда больше 3, их связь со стенкой определяется наличием или отсутствием продольного гребня, с последним всегда связаны хорды медиальной и частично добавочной сворок. Хорды правого атриовентрикулярного клапана короткие до 3 мм, что может быть причиной ограниченной подвижности.

Атрезии правого атриовентрикулярного клапана всегда присуще значительное расширение правого предсердия и увеличение правого ушка, в области овальной ямки дефект размеров от 3x2 мм до 11x13 мм. Левое предсердие через атриовентрикулярное отверстие связано с общим желудочком, среднее количество створок - 4, папиллярные мышцы сосредоточены в основном на задней стенке в количестве от 2 до 4. Каждая мышца представлена конгломератом трабекул, которые, сливаясь в одно целое, в дальнейшем делятся на несколько конусовидных вершин, переходящих в хорды, последние могут отходить также от боковой поверхности мышцы. Хорды задних папиллярных мышц преимущественно связаны с медиальной и задней створками, а также с комиссурой между передней и медиальной створками.

Передняя папиллярная мышца одна, короткими толстыми хордами связана с передней створкой, добавочные створки не-1 больших размеров, деформированы.

Рис.2. Препарат сердца ребенка, муж., 3 мес. 1 - конгломерат папиллярных мышц, 2 - предсердие, 3 - полость общего желудочка.
Рис. 2. Препарат сердца ребенка, муж., 3 мес. 1 - конгломерат папиллярных мышц, 2 - предсердие, 3 - полость общего желудочка.

Как правило, на общую картину клапана левого венозного отверстия оказывает влияние отсутствие продольного гребня. В этих случаях большинство хорд отходит от сосочковых мышц, сосредоточенных перимущественно в области верхушки желудочка, либо его задней стенки. Количество створок достигает 5, сосочковых мышц - 8, хорд - 32. На передней стенке жедудочка имеется лишь 2 мышцы, посылающие хорды к добавочным створкам. Все сосочковые мышцы - с широким основанием, состоящим из трабекул. Отхохдекие сухожильных нитей от мыщц разное: при конусовидных формах мышца постепенно переходит, как правило, в единственное сухожилие, которое в дальнейшем делится на ветви второго, третьего порядков. При цилиндрической форме множественные хорды одновременно отходят от верхнебоковой поверхности мышцы.

При общем атриовентрикулярном клапане обычно наряду с отсутствием межжелудочковой перегородки имеется первичный дефект межпредсердной, вследствие чего все полости сердца сообщаются между собой. Дефект межпредсердной перегородки большой - до 15 им в диаметре. Межжелудочковая перегородка, как и в других случаях трехкамерных сердец, может отсутствовать или быть представленной продольным гребнем. Атриовентрикулярный клапан представлен единым фиброзным кольцом, к которому прикрепляются 4-7 створок: передняя, задняя, правая, левая и добавочные, соединенные комиссурами (Рис.2). Сухожильные хорды задней створки укорочены, тесно прилежат друг к другу, сама створка треугольной формы с широким основанием, основная масса хорд прикрепляется к краям створки, единичные - к ее желудочковой поверхности. Хорды передней створки начинаются от верхней трети зачатка межжелудочковой перегородки, укорочены. Боковые створки всегда меньших размеров, каждая связана с 1-2 папиллярными мышцами. При отсутствии зачатка межжелудочковой перегородки сосочковые мышцы сосредоточены больше в задних отделах желудочка, хорды направляются не только к створкам, но и к эндокарду стенки, прикрепляясь к ней.

При отсутствии обеих перегородок сердца (двухкамерное сердце) - 3 наблюдения,- принципиальной разницы с выше описанной формой клапанов нет. Здесь также можно говорить о едином атриовентрикулярном клапане, состоящем из различного числа створок, сосочковых мышц и сухожильных нитей.

Таким образом, общий желудочек сердца характеризуется многообразными изменениями клапанного аппарата, они касаются не только количественной перестройки створок, папиллярных мышц, хорд, но и преимущественной концентрацией хордально-папиллярного аппарата в области задней стенки желудочка, его верхушки, а также продольного гребня - зачатка межжелудочковой перегородки. Существенное влияние на клапаны оказывает также состояние атриовентрикулярных отверстий и анатомические формы порока.

Паллиативные и радикальные вмешательства на трехкамерных средцах должны проводится с учетом этой сложной морфологической трансформации.

Актуальные вопросы морфогенеза сердца, Днепропетровск
Актуальные вопросы морфогенеза сердца: Материалы научного симпозиума, посвященного 80-летию кафедры анатомии человека ДГМА (сборник научных работ). Днепропетровск, 1996.
  -  История кафедры анатомии днепропетровской государственной медицинской академии за 30 лет (1966-1996) Стебельский С.Е., Козлов В.А.;
  -  Анатомо-клиническая характеристика кровоснабжения орбиты и ее прикладное значение Антипов Н.В., Кирьякулов Г.С., Ещенко Е.И., Павлюченко К.П., Кардаш А.М., Бугаева Л.С.;
  -  Особенности ориентации мышечных волокон левого желудочка в систоле и диастоле в норме, в условиях экспериментальной гипертрофии и инфаркте миокарда Р.В.Басий, В.А.Васильев. Г.С.Кирьякулов, С.А.Чередник, Е.В.Жданов, В.Е.Жданов;
  -  Развитие протокапиллярного русла эпикарда на ранних этапах эмбриогенеза человека И.И.Бобрик, Е.А.Шевченко, В.Г.Черкасов, М.Р.Игнатищев;
  -  Анатомия левого предсердно-желудочкового клапана при транспозиции магистральных сосудов Т.В.Бородий;
  -  Анатомия венечных артерий при транспозиции магистральных сосудов Т.В.Бородий, Г.С.Кирьякулов, В.А.Васильев, Т.Г.Кирьякулова;
  -  Размеры предсердий сердец человека зрелого возраста по данным двумерной эхокардиографии И.П.Вакуленко, А.Н.Сердюк, В.М.Брюханов;
  -  Особенности строения клапанного аппарата сердца детей с врожденными дефектами межпредсердной перегородки В.А.Васильев, Г.С.Кирьякулов, Л.В.Васильева, Р.В.Басни, Т.Г.Кирьякулова, С.А.Чередник, Т.В.Бородий;
  -  Анатомо-экспериментальное обоснование способов венозного шунтирования в области головы и шеи Ю.Н.Вовк;
  -  Особенности формирования синусного стока твердой мозговой оболочки в зависимости от типа строения черепа Ю.Н.Вовк, Т.А.Фоминых;
  -  Особенности микроциркуляторного русла коркового и мозгового вещества вилочковой железы крыс Н.А. Волошин. М.Е. Иванов;
  -  Анализ ранних онтогенетических сдвигов массы и линейных параметров сердца человека И.А.Демьяненко;
  -  Морфологические основы развития структурной организации сердца человека в раннем онтогенезе И.А.Демьяненко;
  -  Источники и типы кровоснабжения сердца у детей Л.М.Дугадко, И.А.Здиховский, М.Г.Руденко;
  -  Развитие первичного гемомикроциркуляторного русла в миокарде человека М.Р.Игнатищев;
  -  Некоторые анатомические особенности трех- и двухкамерных сердец Г.С.Кирьякулов. В.А.Васильев, Т.Г.Кирьякулова и др.;
  -  Этапы изучения морфологии сердца на кафедре анатомии человека Днепропетровской государственной медицинской академии В.А.Козлов, В.Д.Маковецкий;
  -  Ранние онтогенетические события в развитии тканевых взаимоотношений в эмбриональном миокарде крыс М.А.Машталир;
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter