Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Клінічна анатомія сухожилкових струн (Сухожилкові…
 
Сухожилкові струни серця (Навчально-методичний посібник), Дніпропетровськ, 2006
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. - Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006. - 128с.
с.7-43
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Розділ 1 Клінічна анатомія сухожилкових струн

Описані більше як 100 років тому сухожилкові струни (хорди), папілярно-трабекулярний апарат (соскоподібні м'язи, м'язові перекладки), які обумовлюють внутрішній рельєф камер серця, викликають і сьогодні підвищену зацікавленість серед вчених та лікарів-кардіологів. Деякі автори до папілярно-трабекулярного апарату відносять і сухожилкові струни.

рис.1

Останнім часом зустрічаються різні класифікації сухожилкових струн серця. У залежності від локалізації прикріплення до передсердно-шлуночкових клапанів сухожилкових струн дослідники розробили класифікацію, у якій виділяються основні сухожилкові струни, що прикріплюються до основи стулок, комісуральні - до комісур, сухожилкові струни «шорсткуватої зони» - до шлуночкової поверхні стулок клапана і крайові - до вільного краю стулок передсердно-шлуночкових клапанів.

Дотепер немає однозначних даних про гістологічну будову сухожилкових струн, та даних, що описують топографію і місця їх прикріплення. Деякі дослідники вказують на важливість геометричного підходу при описі розподілу сухожилкових струн, що впливає на нормальне функціонування клапанного апарата і дозволяє прогнозувати порушення кардіогемодинаміки. Сухожилкові струни можуть певним чином впливати на біомеханіку передсердно-шлуночкових клапанів. Інші вчені в експерименті на ізольованих серцях свиней, ушкоджуючи окремо первинні і вторинні сухожилкові струни передньої стулки мітрального клапана, показали, що ушкодження вторинних струн призводить до порушення геометрії скорочення лівого шлуночка. Ушкодження ж первинних струн лівого шлуночка призводить в майбутньому до незмикання стулок клапана. Порушення функції мітрального клапана при ушкодженні струн в експерименті були простежені також й іншими авторами. Широке використання ехокардіографії дозволяє сьогодні діагностувати розриви сухожилкових струн при гострій серцевій недостатності, акромегалії, при аневризмі мітрального клапана, пролапсу мітрального клапана, при мітральній недостатності, гіпертрофічній кардіоміопатії, при закритій травмі грудей, при інфекційному ендокардиті, при балонній мітральній вальвулопластиці та інших причинах. У деяких дослідженнях автори вказують, що найбільш частою причиною відриву сухожилкових струн мітрального клапана є механічний вплив, що підтверджується ультраструктурними змінами ушкоджених сухожилкових струн. Однак інші дослідники доводять, що патогенетичні відриви сухожилкових струн зв'язані з дезорганізацією колагенових волокон чи порушенням фізичних властивостей сухожилкових струн.

рис.2

На сьогоднішній день існує також кілька думок про класифікацію аномально розташованих струн шлуночків серця. У кардіології аномально розташовані струни класифікують у залежності від просторового розташування їх у порожнині лівого шлуночка, при цьому розрізняють: діагональні, поперечні, поздовжні, сухожилкові струни, що розташовуються між папілярними м'язами, і множинні [4, 5, 6, 7], інші ж дослідники пропонують виділяти кілька варіантів аномальних струн у залежності від місця прикріплення, називаючи їх «псевдострунами» [8, 9]. При ультразвуковому дослідженні серця струни являють собою утворення високої ультразвукової щільності і їх називають аномальними.

З огляду на топографічні особливості розташування сухожилкових струн деякі автори [10, 11] виділяють 3 варіанти: 1 - сухожилкові струни, що з'єднують соскоподібні м'язи; 3 - струни що, відходять від соскоподібного м'яза до стінки лівого шлуночка; струни, що розташовані між двома стінками шлуночків. У зв'язку з поділом порожнини лівого шлуночка на 3 відділи - апікальний, серединний та базальний встановлюється просторове розташування аномальних сухожилкових струн та їх топографії щодо кріплення. Відповідно до цієї класифікації виділяють варіанти аномально розташованих струн: А - діагональні струни: 1 - діагонально-серединиі; 2 - базально-серединні. Б - аномально розташовані струни, що з'єднують папілярні м'язи. В - аномально розташовані струни, розташовані поперечно: 1 -поперечно-апікальні; 2 - поперечно-серединні. Г - аномальні струни - поздовжньо розташовані. Д - численні аномальні струни. Цікавим є висновок про те, що аномальні струни зустрічаються як у здорових, так і в хворих людей. Деякі автори [12, 13] відзначають спадкоємну схильність у формуванні аномальних сухожилкових струн.

Додаткові струни серця - фібромускульні тяжі з включеннями кліток провідної системи, що перетинають порожнину шлуночка і не пов'язані з клапанним апаратом серця. Вперше додаткові струни серця описані W. Turner в 1893 р. терміном «moderator band». У той час вони були розцінені як нормальні гілки провідної системи серця. Реальне клінічне вивчення додаткових струн серця почалось лише з розвитком двомірної ЕхоКГ, що дала можливість прижиттєвої їх діагностики [15].

Основною ознакою додаткових струн серця, що відрізняє їх від звичайних струн, є відсутність зв'язку з клапанним апаратом. Останній складається з папілярних м'язів, сухожилкових струн, стулок атріо-вентрикулярного клапана і фіброзного кільця. Сухожилкові струни починаються від папілярних м'язів і приєднуються до стулок клапана. Струни, що мають інші точки прикріплення, називають додатковими. Додаткові струни серця можуть протягуватись між папілярним м'язом і міжшлуночковою перегородкою або стінкою шлуночка, між стінками шлуночка.

рис.3

За даними більшості авторів зустрічальність додаткових струн серця серед різних вікових груп не розрізняється, що, ймовірно, свідчить про їх уроджений характер. В той же час є дані про значне превалювання додаткових струн серця у чоловіків. Ембріологічно вони, ймовірно, є дериватом внутрішнього шару первинного серця. Все ж таки в окремих випадках не виключено вторинне походження додаткових струн серця, обумовлене, наприклад, ділятацією порожнини лівого шлуночка і витяганням м'язової трабекули. Як похідне ендокарда, додаткові струни складаються з кліток Пуркіньє, м'язових волокон і сполучної тканини. Будучи природженими, додаткові струни серця можуть супроводити будь-яке захворювання або природжений дефект. Додаткові струни серця генетично детерміновані, причому їх топографія в порожнині лівого шлуночка практично ідентична у дітей і батьків. Сімейний характер їх розповсюдження свідчить про спадкоємство його по аутосомно-домінантному типу. У зв'язку з цим указують на часте поєднання додаткових струн серця і пролапсу мітрального клапана. Ураховуючи, що останній відображає генетично обумовлене порушення сполучної тканини, висловлюється припущення, що таким же маркером можуть бути і додаткові струни серця.

Усі сухожилкові струни можна розділити на зв'язані зі стулками клапанів і не зв'язані з ними. Загальна кількість зв'язаних зі стулками клапанів протягом онтогенезу майже не міняється і коливається в межах 20-26. Серед цієї групи сухожилкових струн можна виділити дві групи: перша група це сухожилкові струни, що з'єднують соскоподібні м'язи і стулки передсердно-шлуночкових клапанів, що є типовими; друга група - це сухожилкові струни, що з'єднують стулки клапанів і трабекулярні м'язи, власне стінки серця.

рис.4

На етапах пренатального і раннього постнатального онтогенезу сухожилкові струни другої групи майже не зустрічаються. У більш пізньому постнатальному онтогенезі кількість цих сухожилкових струн трохи збільшується й у літньому віці досягає максимальних величин, а також у серцях людей, що померли від захворювань серця. Кількість сухожилкових струн першої групи до зрілого і літнього віку зменшується. При збільшенні кількості несправжніх сухожилкових струн зменшується кількість типових сухожилкових струн.

Можна припустити, що розвиток хвороби в ряді випадків обумовлений великим змістом нетипово розташованих сухожилкових струн. У дітей поява патологічного синдрому (функціональний шум), очевидно, обумовлена в невеликому відсотку випадків уродженим нетиповим розташуванням сухожилкових струн порожнин шлуночків серця. Трохи інша тенденція спостерігається з кількістю сухожилкових струн, не зв'язаних зі стулками клапанів, так, максимальної кількості вони досягають у плодів і дітей до 6 років.

Надалі кількість їх зменшується. Загальна кількість сухожилкових струн протягом онтогенезу зменшується від 81±17,6 у плодовому періоді до 47±12,0 у літньому віці. Слід припустити, що сухожилкові струни, не зв'язані зі стулками, можна розглядати як варіант норми, а сухожилкові струни, що зв'язують стулки клапанів з папілярно-трабекулярним апаратом, власне стінкою порожнин серця, можна розглядати як несправжні сухожилкові струни.

Всі струни серця дорослої людини можливо класифікувати на крайові, тобто такі, що кріпляться до країв стулок, стулкові, місцем кріплення яких є нижня поверхня стулки клапана (звернена в порожнину шлуночка), та аномально розташовані струни. До аномально розташованих струн (АРС) віднесли всі інші численні струни шлуночків, які з'єднували між собою соскоподібні м'язи, соскоподібні м'язи та стінку шлуночка та інші (рис. 1). Вивчаючи будову звичайних сухожилкових струн, що починаються від соскоподібних м'язів і кріпляться до стулок клапана визначали їх довжину, товщину та порядковість (рис. 2). Довжина сухожилкових струн коливалась від 5 мм до 97 мм, товщина від 0,3 мм до 2,5 мм. Розділення струни на окремі пучки при з'єднанні зі стулкою визначали як порядковість розділення. Деякі струни розділялись до 6-го порядку. З кожним поділенням товщина струни зменшується.

Поверхня соскоподібних м'язів нерівна (рис.3), утворена поперечно розташованими складками, кількість яких зменшується при наближенні до верхівки м'яза. Така складчаста форма поверхні мабуть обумовлена змінами довжини соскоподібних м'язів при скороченні серця. Така складчастість відмічається і на поверхні сухожилкових струн в їх проксимальних відділах. Результати дослідження показали, що всі струни за гістологічною будовою можна розділити на фіброзні та фіброзно-м'язові. Поверхня сухожилкової струни вкрита ендокардом, що складається з поверхневого шару ендотеліоцитів і глибше розташованого шару еластичних волокон. Остов сухожилкової струни складають щільно упаковані, прямолінійно спрямовані пучки колагену. Вже на верхівці соскоподібного м'яза з'являються поздовжні колагенові волокна, які, не перериваючись, переходять в основу сухожилкової струни (рис. 4), а надалі формують її остов.

В місці переходу міокарду верхівки соскоподібного м'язу в сполучну тканину сухожилкової струни (рис. 4) спостерігаються численні дугоподібні судини, які добре помітні на зрізах. У складі самих сухожилкових струн фіброзного типу ми не зустрічали судин та міокардіальних клітин. Весь обсяг струни складала щільна сполучна тканина, а саме пучки колагену, вкриті шаром ендокарду. Виготовлення серійних зрізів не виявляло інших складових компонентів.

рис.5

В струнах фіброзно-м'язового типу зустрічались серед колагенових волокон ділянки «світлої зони», а саме клітини, що схожі на м'язові та забарвлені жовтим кольором. Такі клітини в літературі класифікують як «Пуркіньє-подібні» і визначають як серцеві провідникові м'язові клітини. Такі клітини ширші та коротші за кардіоміоцити, на зрізах розташовані у внутрішніх шарах сухожилкової струни, (рис. 5). Ділянки «світлої зони», або клітини провідної системи серця, зустрічаються в більшості своїй в місцях відходження сухожилкової струни від верхівки соскоподібного м'яза. В середній частині струни кількість «Пуркіньє-подібних клітин» значно зменшується і ділянок «світлої зони» майже не спостерігається. Лише в одиничних випадках нам зустрічались такі зони в місці прикріплення сухожилкової струни до краю стулки передсердно-шлуночкового клапана. Можливо наявність таких клітин в сухожилкових струнах сердець людей різного віку буде різною, а саме зменшення кількості клітин буде спостерігатись з віком людини.

Як відмічалось раніше, однією з причин пролапсу мітрального клапана є патологія одного з компонентів клапанного апарата, а саме, зміщення передньої або задньої стулки клапана відносно площини кільця під час систоли, що призводить до розширення атріо-вентрикулярного каналу. Морфологічною основою цієї патології може стати потовщення стулок і їх «міксоматозна дегенерація», яка на гістологічному рівні представляє собою дифузне ушкодження фіброзного шару, зникнення колагенових волокон, хаотичне розташування фібрил еластину. Дослідження, проведені за допомогою електронної мікроскопії виявили заміщення елементів сполучної тканини молодими мезенхімними клітинами, появу вільних лізосом. Поляризаційна мікроскопія дозволяє виявити інфільтрацію колагену протеогліканами, додатковий колаген ПІ типу. Стулка клапана представляє собою структуру, що складається з дублікату ендотелію і невеликої кількості колагенових волокон.

рис.6

Таким чином, у складі сухожилкових струн клапанного апарата серця людини виявлено не тільки сполучнотканинні елементи, але й ділянки «світлої зони» - «Пуркіньє-подібні клітини». Утворення сухожилкових струн відбувається внаслідок процесів делямінації стінки шлуночка на ранніх етапах ембріогенезу. В утворенні цих структур приймають участь як залишки ендокардіальних подушок, так і міокард стінки шлуночка. Поява додаткових струн обумовлена порушенням кардіогенезу на ранніх стадіях ембріогенезу, ембріологічно вони являються деріватом вігутрішнього шару первинного серця. В окремих випадках їх походження обумовлено, наприклад, дилатацією порожнини лівого шлуночка, витяганням м'язової трабекули. Однак, як нам здається, додаткові струни, що не призводять до функціональних змін, являються варіантом норми. Але при виникненні різних хвороб серця, пов"язаних, наприклад, з несинхронним зростанням окремих компонентів клапанного апарата, дилатацією порожнини лівого шлуночка, ці додаткові струни стануть причиною пролапсу клапана, порушення ритму, тобто стають патологічними або аномальними.

Дотепер немає однозначних даних про гістологічну будову сухожилкових струн, та даних, що описують топографію і місця їх прикріплення. Деякі автори вказують на важливість геометричного підходу при описі розподілу сухожилкових струн, що впливає на нормальне функціонування клапанного апарата і дозволяє прогнозувати порушення кардіогемодинаміки. Сухожилкові струни можуть певним чином впливати на біомеханіку перед-сердно-шлуночкових клапанів. Деякі автори [19] в експерименті на ізольованих серцях свиней, ушкоджуючи окремо первинні і вторинні сухожилкові струїш передньої стулки мітрального клапана, показали, що ушкодження вторинних струн призводить до порушення геометрії скорочення лівого шлуночка. Ушкодження ж первинних струн лівого шлуночка призводить в наступному до незмикання стулок клапана. Порушення функції мітрального клапана при ушкодженні струн в експерименті були простежені також й іншими авторами. Широке використання ехокардіографії дозволяє сьогодні діагностувати розриви сухожилкових струн при гострій серцевій недостатності, акромегалії, при аневризмі мітрального клапана, пролапсі мітрального клапана, при мітральній недостатності, гіпертрофічній кардіоміопатії, при закритій травмі грудей при інфекційному ендокардиті, при балонній мітральній вальвулопластиці та інших причинах. У деяких дослідженнях автори вказують, що найбільш частою причиною відриву сухожилкових струн мітрального клапана є механічний вплив, що підтверджується ультраструктурними змінами ушкоджених сухожилкових струн. Однак інші дослідники доводять, що патогенетичні відриви сухожилкових струн зв'язані з дезорганізацією колагенових волокон чи порушенням фізичних властивостей сухожилкових струн.

Зі збільшенням віку людини в сухожилковій струні серця об'ємна частка колагену І типу зростає в порівнянні з колагеном III типу [20]. Крім сполучнотканинних утворень сухожилкові струни можуть містити елементи м'язової тканини. Деякі автори при використанні гістохімічних методів дослідження виявляють парасимпатичні нервові волокна і ряд інших компонентів нервової тканини не тільки в стулках передсердно-шлуночкових клапанів, але й у сухожилкових струнах. Не залишені без уваги і питання, що стосуються мікроциркуляторного русла сухожилко-вих струн. Так, у роботах описані особливості ангюархітектоніки гемо- і лімфо-мікроциркуляторного русла соскоподібних м'язів і сухожилкових струн серця людини. При патологоанатомічному дослідженні нетипово розташованих струн деякі автори виявили, що в складі цих утворень містяться серцеві провідні міоцити, що можуть впливати на ритм серцевої діяльності. Сухожилкові струни крім гістологічних особливостей мають розходження по біомеханічним властивостям.

Визначне місце в зміні морфології сухожилкових струн займає вік людей. Віковим особливостям будови сухожилкових струн і клапанів присвячена велика кількість досліджень. Вивчаючи особливості папілярно-трабекулярного апарата вчені відзначають, що з віком збільшується кількість сухожилкових струн. Сухожилкові струни в людей усіх вікових груп відходять від соскоподібних м'язів і розгалужуються від другого до дев"ятого порядків. У дитячому і підлітковому віці до стулок передсердно-шлуночкових клапанів прикріплюється максимальна кількість сухожилкових струн. Найменша ж кількість гілок сухожилкових струн спостерігається в літньому віці, особливо струн, що пов"язані з перегородковою стулкою тристулкового клапана. Крайові сухожилкові струни переважають у стулках клапанів дитячого, підліткового і юнацького віку. Крім відомостей про вікові особливості папілярно-трабекулярного апарата і сухожилкових струн є розходження в відомостях про будову та топографію сухожилкових струн в правому та лівому шлуночках.

рис.10

Знання вікових особливостей має не тільки теоретичне, але й практичне значення. Останнім часом при лікуванні багатьох захворювань використовують штучні сухожилкові струни, чи, навпаки, коагуляцію і розсічення. Однією з важливих проблем сучасної кардіології є виявлення аномальних струн у серці та їхній зв'язок з різною серцево-судинною патологією. Вперше виявлені аномальні струни в клініці при ехокардіографії і сьогодні викликають інтерес у дослідників, тому що і дотепер йде дискусія про те, які ж струни називати аномальними. У своєму дослідженні деякі автори вважають, що аномальні струни, розташовані в порожнинах серця, не мають відношення до зв'язкового апарата клапанів. Більшість же дослідників вважають, що однією з найбільш розповсюджених форм ушкодження клапанів є пролапс мітрального клапана, що нерідко поєднується з аномальним розвитком струн і соскоподібних м'язів. Проблемам патогенезу пролапсу мітрального клапана присвячена велика кількість досліджень, хоча однозначної думки про механізм його формування немає. Ряд авторів доводять, що пролапс мітрального клапана часто поєднується з виявленою додатковою струною лівого шлуночка, інші ж думають, що тільки поперечні і діагональні струни в 83,3% випадків, розташовані на рівні базального і середньошлуночкового відділу можуть викликати цю патологію. Частота виявлення додаткових струн у групі осіб із пролапсом мітрального клапана коливається в межах від 52,6% до 68,8%. Однак встановлено, що ця патологія досить часто (75%) поєднується із синдромом ранньої реполярі-зації шлуночків і причиною цього є так само поздовжні додаткові струни. У той час як за даними інших вчених [21 ] синдром ранньої реполярізації шлуночків і додаткові струни виявляються в 84,9% спостережень.

Однак інші дослідники показують, що у чоловіків, у віковій групі 16-26 років синдром ранньої реполярізації шлуночків виявлений тільки в 40% осіб з додатковою струною лівого шлуночка. Ряд авторів стверджують, що деякі порушення серцевого ритму також поєднуються з аномально розташованими струнами. У дитячому віці аритмії і сполучнотканинні дисплазії спостерігались в 53,8% також в поєднанні з аномально розташованими струнами, серед яких поперечні струни зустрічались в 54,9% ; у 28,6% - діагональні; поздовжні в одиничних випадках. При цьому іноді виявляли не одну аномальну, а дві і більше. Досліджуючи підліткову групу дітей з різними варіантами диспластичних кардіопатій, було відзначено, що одиничні абберантні струни були присутні в 53,3% випадків, множинні -у 29,9%. Найчастішою локалізацією аномальних струн був лівий шлуночок (79%), у 16,8% - правий шлуночок; в одиничних випадках порожнина передсердь. Функціональні шуми, що виявляються в дітей, певно, обумовлені наявністю додаткових струн.

Сухожилкові струни являються одним із компонентів передсерд-но-шлуночкових клапанів. В зв'язку з чим є доцільним розгляд будови сухожилкових струн в комплексі з іншими компонентами клапанів. Вільні краї стулок мають невеликі вирізки. Своїми вільними краями стулки звернені в порожнину шлуночка (рис.6). До країв стулок прикріплюються тонкі, неоднакової довжини і товщини сухожилкові струни, що починаються звичайно від соскоподібних м'язів; деякі з струн фіксуються до поверхні стулок, зверненої в порожнину шлуночка.

рис.14

Частина сухожилкових струн відходить не від соскоподібних м'язів, а безпосередньо від м'язового шару шлуночка (від м'ясистих трабекул) (рис.7). Ряд сухожилкових струн, не зв'язаних із соскоподібними м'язами, направляється від перегородки шлуночків до перегородковоі стулки. Невеликі ділянки вільного краю стулок між сухожилковими струнами значно стоншені. До трьох стулок тристулкового клапана прикріплюються сухожилкові струни трьох соскоподібних м'язів так, що кожен з м'язів своїми струнами зв'язаний з двома сусідніми стулками. У правому шлуночку розрізняють три соскоподібні м'язи: один, постійний, великий соскоподібний м'яз, сухожилкові струни якого прикріплюються до задньої і передньої стулок; цей м'яз відходить від передньої стінки шлуночка- передній соскоподібний м'яз; два інші, незначні за розміром, розташовуються в області перегородки - перегород-ковий соскоподібний м'яз (не завжди наявний), і задньої стінки шлуночка - задній соскоподібний м'яз.

У лівому шлуночку плодів передній соскоподібний м'яз представлений у більшості випадків одним черевцем, довжиною 1,2±0,3 см, діаметром 4±0,6 мм. Від нього відходить 10-14 сухожилкових струн, які розгалужуються до третього порядку. Частина з них з'єднуються з передньою стулкою перед сердно-шлуночко-вого клапана, а інші прикріплюються до задньої стулки клапана.

Задній соскоподібний м'яз представлений в основному чотирма черевцями. Від першого черевця довжиною 0,8±0,1 см, діаметром 2±0,3 мм, відходять одна-дві сухожилкові струни, що прикріплюються до задньої стулки клапана. Друге черевце довжиною 0,5±0,1 см, діаметром 2±0,4 мм, дає 5-8 сухожилкових струн, що прикріплюються до задньої стулки. Третє черевце (довжина 0,8±0,1 см, діаметр 4±0,3 мм) дає початок трьом-чотирьом сухожилковим струнам, з яких деякі з'єднуються з передньою стулкою клапана, а інші з задньою стулкою клапана. Четверте черевце (довжина 7±0,3 мм, діаметр 3±0,3 мм) дає чотири-п'ять сухожилкових струн, що прикріплюються до передньої стулки клапана. Між другим і третім черевцем у ряді випадків є м'язова поперечина довжиною до 1 см і товщиною 3 мм. Між третім і четвертим черевцем проходять несправжні сухожилкові струни, що йдуть до задньої стінки шлуночка.

Між одним з черевець і задньою стінкою шлуночка іноді знаходиться одна-дві несправжні сухожилкові струни. Також в області передньої стінки шлуночка, досить часто між перекладками розташовані від трьох до семи сухожилкових струн (рис. 8, 9). Трабекулярний апарат представлений незначною кількістю невеликих перекладок (18-24) довжиною до 1 см і діамегром до 2 мм. Вони слабко виражені і розташовуються в один ряд. Значно більше виражені перекладки в області верхівки шлуночка.

Довжина сухожилкових струн коливалась від 5 мм до 97 мм, товщина від 0,3 мм до 2,5 мм. Розділення струни на окремі пучки при з'єднанні зі стулкою визначали як порядковість розділення. Деякі струни розділялись до 6-го порядку. З кожним поділенням товщина струни зменшується.

рис.11

Перегородковий м'яз у більшості випадків представлений трьома-чотирма черевцями. Перше черевце має довжину 0,5±0,1 см і 1,5±0,2 мм у діаметрі дає три-чотири сухожилкові струни, що з'єднуються з перегородковою стулкою ПІИК. Друге черевце, довжиною 0,7±0,1 см, діаметром 2±04 мм, дає три-чотири сухожилкові струни, що з'єднуються з перегородковою стулкою ПШК. Третє черевце, довжиною 1,3±0,2 см, діаметром більш 5 мм, дає сім-вісім сухожилкових струн, ряд з яких з'єднується з перегородковою стулкою ПШК, а інші з задньою стулкою ПШК. Між першим і другим, а також між другим і третім черевцями є по одній-дві несправжні сухожилкові струни, довжиною до 1,5 мм і діаметром до 1 мм.

Задній соскоподібний м'яз має, в основному, одне черевце, довжина якого коливається від 0,9 см до 1,2 см, а діаметр 3±0,3 мм. Від нього відходить вісім-десять сухожилкових струн, більшість з яких з'єднується з задньою стулкою клапана, а інші - з передньою стулкою клапана.

Трабекулярний апарат більш виражений у правому шлуночку, ніж у лівому, перекладки більш рельєфні. На відміну від лівого шлуночка, в правому перекладки розташовані в два шари. В області дна шлуночка і на передній стінці можна виділити більше десяти несправжніх сухожилкових струн, що розташовані між перекладками. Сухожилкові струни представлені тонкими утвореннями, довжиною до 2 см, які розташовані в порожнинах шлуночків і з'єднують різні компоненти їх стінок і клапанний апарат. Вони представлені в основному структурами у вигляді ніжних струн діаметром не більш 2 мм досить хаотично розташованих в межах стінок шлуночків і міжшлуночкової перегородки (рис.9).

Аналіз морфометричних даних сухожилкових струн порожнин шлуночків плодів 8-9 місяців показав, що кількість їх у середньому коливається від 50 до 136. Частина сухожилкових струн (23±2,1; 22±3 відповідно для лівого і правого шлуночків) з'єднують безпосередньо стулки передсердно-шлуночкових клапанів і соскоподібні м'язи. Відносно велика кількість сухожилкових струн розташовується між окремими перекладками, соскоподібними м'язами.

У ряді випадків відзначається розсипний характер сухожилкових струн, тобто, почавши більш масивним утворенням, поступово розсипається на сухожилкові струни меншого діаметра. Велика кількість сухожилкових струн, розташованих між стінками шлуночків, створює своєрідний каркас «твердості», при діастолі шлуночків. Сухожилкові струни, що зв'язані зі стулками клапанів і соскоподібними м'язами, є типово розташованими.

рис.15

У лівому шлуночку дітей у віці до шести років передній соскоподібний м'яз представлений в основному двома черевцями, що мають діаметр від 0,3 до 0,4 мм; довжину від 1,0 до 1,6 см. Більш довге черевце частіше розташоване вентрально. Від нього відходять п'ять-сім сухожилкових струн, що поділяються також до третього порядку і з'єднуються з передньою стулкою мітрального клапана. Між передньою стінкою лівого шлуночка і вище згаданим м'язом спостерігаються варіанти розташування несправжніх сухожилкових струн. Більш коротке і товсте черевце розташоване дорсально. Від нього відходять чотири-шість сухожилкових струн, що поділяються до 3-го порядку і з'єднуються з задньою стулкою клапана в кількості трьох-чотирьох, і з передньою стулкою клапана з'єднуються одиничні струни (рис. 11). Черевце, що розташоване в порожнині лівого шлуночка дорсально, у ряді випадків, має сухожилкові струни, що з'єднуються крім цього безпосередньо з передньою стінкою шлуночка.

Задній соскоподібний м'яз представлений чотирма-п'ятьма черевцями, що мають довжину від 0,6 до 1,2 см, а діаметр від 0,2 до 0,4 мм. Перше черевце заднього соскоподібного м'яза лівого шлуночка має довжину 1,2±0,6 см, діаметр 3±0,02 мм, друге черевце довжиною 0,9±0,1 см, діаметром 4±0,02 мм. Третє і четверте мають діаметр 2±0,1 мм і 1,9±01 мм, а довжину 0,8±0,02 см і 0,7±0,1 см. Перше черевце розташовано найбільше вентрально, від нього відходять п'ять-сім сухожилкових струн, що найчастіше з'єднуються з передньою стулкою клапана. Дорсо - медіально розташоване третє черевце, від якого відходять сім-вісім сухожилкових струн, ряд з них з'єднуються з передньою стулкою клапана, інші - з задньою стулкою клапана. Дорсально розташоване четверте черевце, від якого формується дві-три сухожилкові струни, що з'єднуються із задньою стулкою. Друге черевце розташоване дорсо - латерально, від якого відходять чотири-п'ять сухожилкових струн і з'єднуються в більшості випадків із задньою стулкою, і іноді з передньою стулкою. Між третім і четвертим черевцями, що розташовані дорсо - медіально стосовно шлуночка, спостерігаються несправжні сухожилкові струни.

Трабекулярний апарат міжшлуночкової перегородки представлений численними дрібними перекладками (довжиною від 0,2 до 1,2 см, діаметром від 0,1 до 0,8 мм) у кількості 40-56. Вони розташовуються в два-три шари. При переході від верхівки до атріо-вентрикулярного кільця відзначається тенденція до їхнього зменшення, відповідно кількість перекладок зменшується, як і кількість шарів. Так, у середній третині порожнини кількість шарів перекладок найчастіше два, а при виході з порожнини стінка міжшлуночкової перегородки являє собою гладку поверхню.

Трабекулярний апарат стінок шлуночків представлений більш великими перекладками, але тенденція до згладжування поверхні по мірі наближення до атріо-вентрикулярного кільця і шляху відтоку зберігається. Відзначено наявність численних міжтрабекулярних сухожилкових струн в кількості (36-52). Переважна більшість їх розташовується ближче до верхівки, а в міру просування до атріо-вентрикулярного отвору їх кількість і щільність розташування зменшується.

рис.13

У порожнині правого шлуночка розташовано шість-сім перекладок, не зв'язаних між собою. Від кожної з них відходить по одній-дві сухожилкові струни, більшість з яких з'єднується з пере-городковою стулкою ПІШС, а інші - з передньою стулкою ШІЖ (рис. 12). Передній соскоподібний м'яз представлений в основному двома черевцями, одне з яких розташоване вентрально (діаметр 3±0,1 мм, довжина 1±0,1 см), інше дорсально (діаметр 2±0,09 мм, довжина 0,6±0,1 см). Від вентрального черевця формується п'ять сухожилкових струн, що з'єднуються з передньою стулкою. Дорсальні черевця формують дві-три сухожилкові струни, що з'єднані з передньою стулкою клапана. Задній соскоподібний м'яз представлений в основному одним черевцем (довжиною 1,2±0,1 см, діаметром 3±0,04 мм). Від нього сформовано 6-7 сухожилкових струн, більшість з яких з'єднана і з задньою стулкою, а в одиничних випадках з перегородковим м'язом.

Трабекулярний апарат в правому шлуночку менше виражений, ніж у лівому. Перекладки в ньому більш великі, але розташовуються найчастіше в один шар. На міжшлуночковій перегородці вони відсутні. На передній стінці шлуночка перекладки прикриті соскоподібним м'язом і утворюють досить густу мережу. У порожнині правого шлуночка сформовані несправжні сухожилкові струни між перегородковим і переднім соскоподібними м'язами.

З нихтри-чотири сухожилкові струни розташовані під клапаном (задня стулка) і направляються від задньої стінки шлуночка до міжшлуночкової перегородки. Деякі несправжні сухожилкові струни, що починаються в ділянці задньої стінки шлуночка прикріплюються до задніх соскоподібних м'язів. Таким чином, сухожилкові струни серця дітей мають розходження, зв'язані як з місцем прикріплення, так і з приналежністю до правого і лівого шлуночка.

Узагальнений кількісний аналіз сухожилкових струн порожнин шлуночків немовлят і дітей до шести років показав, що сухожилкові струни в порівнянні з плодами стали трохи більшими в діаметрі, з'явились досить великі перекладки, збільшено кількість варіантів їхньої топографії. Крім цього змінилось співвідношення довжини сухожилкових струн і соскоподібних м'язів убік зменшення довжини сухожилкових струн.

рис.9 При гістологічному вивченні будови сухожилкових струн виявлено, що в місцях прикріплення відзначається скупчення м'язових елементів з окремими ніжними волокнами пухкої сполучної тканини. У наступному, в міру віддалення від місця прикріплення відбувається проникнення елементів сполучної тканини в міжм'я-зовий простір. м'язові і сполучнотканинні волокна переплетені між собою й не утворюють чіткого каркасу. У середній частині сухожилкової струни відзначається значна кількість сполучнотканинних елементів з окремими острівцями м'язової тканини .

У лівому шлуночку передній соскоподібний м'яз має три-чотири черевця. Від найбільш великого черевця відходить шість-сім сухожилкових струн діаметром від 0,6 мм до 1,5 мм, що потім поділяються до третього-четвертого порядку. Більшість з них з'єднується з передньою стулкою клапана, а деякі - із задньою стулкою мітрального клапана. Від менших черевець відходить всього три-чотири сухожилкові струни, що поділяються до 3-го порядку і з'єднуються із задньою стулкою клапана. Менші по довжині черевця в ряді випадків з'єднуються з поверхнею передньої стінки шлуночка за допомогою чотирьох-шести сухожилкових струн довжиною від 2 до 3 см і діаметром від 0,1мм до 1,5 мм.

Задній соскоподібний м'яз менш виражений у порівнянні з переднім, по обсягу в 2-3 рази менше і найчастіше представлений двома черевцями. Одне з них розташоване ближче до між-шлуночкової перегородки, від нього в основному відходять три сухожилкові струни діаметром від 0,8 до 1,3 мм. Дані сухожилкові струни поділяються до третього-четвертого порядку й в основному з'єднуються з передньою стулкою мітрального клапана. У ряді випадків від однієї з цих сухожилкових струн відгалужується сухожилкова струна довжиною до 0,3 см і діаметром до 0,1 мм, що з'єднується з міжшлуночковою перегородкою на відстані 1-2 см від атріо-вентрикулярного кільця. Черевце, розташоване латерально попереднього і має 5-6 сухожилкових струн діаметром від 0,4 мм до 0,5 мм, що поділяються до 3^4-го порядку, деякі з яких з'єднуються з передньою стулкою ПШК, інші ж- із задньою стулкою клапана. Між собою ці черевця з'єднуються за допомогою 2-3 сухожилкових струн довжиною 2 і 3 мм і діаметром 0,1 і 0,2 мм. Від соскоподібного м'яза, що з'єднується із задньою стінкою шлуночка відходить 6-8 сухожилкових струн довжиною від 0,3 см до 0,9 см, діаметром від 0,5 мм до 0,8 мм.

рис.7

В області верхівки лівого шлуночка трабекулярний апарат представлений численними дрібними перекладками, що мають розміри від 0,3 мм до 3 мм у діаметрі і довжиною до 1,5 см. Кількість м'язових поперечин коливається від 34 до 46. Перекладки розташовуються в три, чотири шари, причому в міру просування до атріо-вентрикулярного кільця перекладки стають більш великими і нечисленними. Кількість шарів поступово зменшується й у самого атріо-вентрикулярного кільця поверхня міжшлуночкової перегородки стає рівною і гладкою, відмежованою від порожнини шлуночка надшлуночковим гребенем. На внутрішній поверхні передньої стінки шлуночка перекладки більш товсті й довгі, ніж на міжшлуночковій перегородці, мають діаметр від 0,8 до 4 мм і довжину до 3,5 см, у кількості близько 30±2,4. Деякі з них проходять від верхівки шлуночка до рівня прикріплення сухожилкових струн до стулки клапана. Так само, як і на міжшлуночковій перегородці, перекладки розташовуються в кілька шарів, але кількість їх зменшується.

Трабекулярний апарат на задній стінці шлуночка представлений м'ясистими перекладками, розташованими також у кілька шарів. Між перекладками можна відзначити наявність великої кількості від 10 до 28 сухожилкових струн, довжиною до 1 см і діаметром до 0,5 мм. Основнаїхня маса знаходиться в області верхівки шлуночка і в міру просування до атріо-вентрикулярного кільця кількість їх зменшується. У порожнині правого шлуночка розташована безліч м'язових поперечин, що мають як подовжене, так і поперечне розташування стосовно осі серця. Можна виділити ряд соскоподібних м'язів, сухожилкових струн, зв'язаних як зі стулками клапана, так і з іншими відділами шлуночка.

Передній соскоподібний м'яз розташований в області верхівки шлуночка і представлений в основному одним черевцем, від якого формуються 4-5 сухожилкових струн, що у наступному поділяються до 3^-го порядку і з'єднуються з передньою стулкою тристулкового клапана. Задній соскоподібний м'яз відрізняється своїми розмірами від переднього і складається в основному з двох м'язових черевець, що мають діаметр до 0,5 см і довжину 1,5 см.

рис.8

Одне з черевець формує 5-8 сухожилкових струн (рис. 13). Деякі сухожилкові струни з'єднуються з передньою стулкою клапана, а інші - із задньою. Інше черевце має діаметр до 0,4 см і довжину до 1см і формує 3-4 сухожилкові струни, що з'єднуються із задньою стулкою клапана. На міжшлуночковій перегородці розташовано 4-5 сухожилкових струн, що починаються від м'язових поперечин і з'єднуються з перегородковою стулкою.

Перегородковий м'яз розташований у порожнині правого шлуночка близько до основи міжшлуночкової перегородки. Представлений окремими черевцями, від кожного з яких формуються чотири-п'ять сухожилкових струн, що у наступному поділяються до третього-четвертого порядку.

Папілярно-трабекулярний апарат правого шлуночка в порівнянні з лівим шлуночком представлений більш великими перекладками і соскоподібними м'язами, однак кількість їх у 5-7 разів менше. Середні розміри перекладок коливаються в діаметрі від 6 до 8 мм і довжиною до 3 см. Варто відзначити, що трабекулярний апарат виражений на всіх стінках шлуночка однаково. При обстеженні всієї групи сердець дітей юнацького і підліткового віку відзначається формування несправжніх сухожилкових струн між міжшлуночковою перегородкою і передньою стінкою шлуночка, що мають довжину від 5 до 7 мм і діаметр від 0,7 до 1 мм.

У зрілому періоді в серці людини, як у правому, так і в лівому шлуночку соскоподібні м'язи мають різні розміри. А саме при обстеженні всієї групи сердець зрілого періоду можна відзначити, що соскоподібні м'язи лівого шлуночка набагато більші, ніж соскоподібні м'язи правого шлуночка. Внутрішня поверхня правого шлуночка нерівна, за рахунок множинних перекладок різної форми, порівняно великої величини - в довжину до 3 см і товщиною до 0,5 см, прикритих соскоподібними м'язами. Можна виділити м'язові поперечини між соскоподібними м'язами й окремими перекладками (рис. 16). Середня кількість яких коливається від п'яти до семи, з них більшість прикріплюється до передньої стінки шлуночка і по одній до перегородки шлуночка і до задньої стінки.

рис.12 Найбільш виражений папілярно-трабекулярний апарат в області задньої стінки шлуночка. На міжшлуночковій перегородці і передній стінці шлуночка розташована невелика кількість перекладок, тому рельєф даної поверхні гладкий. В міру переходу в легеневий стовбур поверхня правого шлуночка поступово згладжується, але на рівні кордону папілярно-трабекулярного апарата міжшлуночкової перегородки і легеневого стовбура можна виділити перекладки великих розмірів, що потім зливаються зі стінкою шлуночка. У правого шлуночка соскоподібні м'язи мають конусоподібну і циліндричну форми, що з'єднані між собою м'язовими поперечинами. Від переднього соскоподібного м'яза починають формуватись від трьох до шести сухожилкових струн, що поділяються до четвертого-п'ятого порядку на більш тонкі і з'єднуються зі стулками клапанів. У великій кількості випадків сухожилкові струни з'єднуються із задньою стулкою клапана, зрідка вони з'єднуються з передньою стулкою. Менша їхня частина бере початок від перегородкових соскоподібних м'язів і з'єднується з вільним краєм двох сусідніх стулок, звернених у порожнину шлуночка. Одиничні сухожилкові струни розташовуються між передньою і задньою стінкою шлуночка довжиною до 6 см, товщиною 0,4 мм. За рідкісним винятком спостерігаються сухожилкові струни, що формуються від перегородково-краєвої перекладки і з'єднуються із задньою стулкою клапана. У місцях прикріплення сухожилкових струн стінка серця має випуклість, основою спрямованою до міокарда, а верхівка безпосередньо переходить у сухожилкову струну.

Від соскоподібних м'язів міжшлуночкової перегородки відходить від трьох до п' яти сухожилкових струн, що з' єднуються з вільним краєм перегородкової стулки клапана (рис. 17,18). Але в окремих випадках сухожилкові струни прикріплюються під стулками клапана безпосередньо до стінки шлуночка.

рис.16

Лівий шлуночок має конусоподібну форму, основою, зверненою вгору. У верхньому відділі шлуночка розташований передсерд-но-шлуночковий отвір, а трохи правіше від нього отвір аорти. Передсердно-шлуночковий отвір має передсердно-шлуночковий клапан, що складається з передньої і задньої стулки. Папілярно-трабекулярний апарат лівого шлуночка представлений великими перекладками на відміну від правого шлуночка, розташованими в два, три шари на передній і задній стінці шлуночка.

Від переднього соскоподібного м'яза формується три-п'ять м'язових черевець, що розташовані на відстані 0,8-1,1 см від верхівки шлуночка. м'язові черевця мають різну довжину і діаметр, середня довжина яких коливається від 9 мм до 20 мм, а діаметр від З мм до 5 мм. Від шести до семи сухожилкових струн формуються від найбільшого черевця і прикріплюються до передньої стулки, а до задньої стулки - одна-дві сухожилкові струни. Черевця, що поменше, розташовані на 1-2 мм латерально, між якими розташовані м'язові перемички діаметром до 5 мм.

Від черевця відходить чотири-п'ять сухожилкових струн, що з'єднуються з вільним краєм задньої стулки мітрального клапана. Передній соскоподібний м'яз діаметром 1,0±0,2 см має в ряді випадків додаткову більш плоску частину діаметром до 0,2 см овальні форми. Від основної частини відходять сім-вісім струн, що вплітаються в передню стулку, а від додаткової відходить три-п'ять сухожилкових струн до стулки або до заднього соскоподібного м'яза. Між сухожилковими струнами утворюються сухожилкові перемички. Від основної частини соскоподібного м'яза іноді відходить тонка струна довжиною 1,2 см, що направляється нагору і під основними струнами вплітається в м'язову передню стінку, не доходячи до основи стулки.

Задній соскоподібний м'яз має конусоподібну форму, звернену гострим кінцем убік клапана. Від заднього соскоподібного м'яза формується два, у ряді випадків, три м'язових черевця, діаметром від 2 до 5 мм. Частина м'язових черевець заднього соскоподібного м'яза зливається з трабекулярним апаратом задньої стінки шлуночка. Від них формуються одна-три сухожилкові струни, що з'єднуються з підставою задньої стулки клапана. Одне-два черевця починаються в області верхівки шлуночка, від яких формуються додаткові м'язові перекладки, і переходять у сухожилкові струни. Довжина найбільшого черевця коливається від 20 до 25 мм, діаметром 6±0,1 мм. Від великого черевця відходять п'ять-сім сухожилкових струн діаметром до 1 мм, які з'єднуються із задньою стулкою клапана.

рис.17

Між м'язовими перекладками розташовані поперечини, від яких відходять одиничні сухожилкові струни до папілярно-тра-бекулярного апарата міжшлуночкової перегородки. Сухожилкові струни,, що відходять від соскоподібних м'язів шлуночків серця, дихотомічно поділяються. Від передньої стінки шлуночка в ряді випадків відходять одна чи дві несправжні сухожилкові струни, що з'єднуються з перегородково-крайовою перекладкою, довжиною від 18 до 22 мм, діаметром до 0,01 мм.

Трабекулярний апарат представлений багаточисленними перекладками порівняно великої величини (до 3 см у довжину і до 0,5 см у товщину), що прикриті соскоподібними м'язами. Досить часто зустрічаються сухожилкові перемички між соскоподібними м'язами й окремими перекладками.

Рельєф внутрішньої поверхні шлуночка більш виражений на задній стінці. На міжшлуночковій перегородці (МШП) і передній стінці шлуночка є лише невелика кількість перекладок. В міру наближення до легеневого стовбура поверхня поступово згладжується: в області кордон папілярно-трабекулярного апарата (ПТА) МШП і початкового відділу легеневого стовбура розташовуються великі перекладки, що поступово переходять у стінку шлуночка. У ряді випадків на МШП зустрічається м'яз, що є продовженням соскоподібного м'яза, від якого відходить три-чотири струни, одна з яких найчастіше з'єднується зі стулкою клапана, а інші з'єднуються зі стулкою, але трохи відступаючи від краю останньої. Латерально від черевця цього м'яза є одиничні сухожилкові струни, одні з яких починаються від черевця суміжного з нею м'яза, а інші з МШП і з'єднуються зі стулкою клапана.

Рельєф внутрішньої поверхні правого шлуночка більш виражений, ніж у лівому шлуночку. Перекладки більш дрібні, але їхня кількість значно більше, ніж у лівому шлуночку (рис. 19).

рис.19

Розподілений трабекулярний апарат рівномірно по поверхні шлуночка, тільки на міжшлуночковій перегородці (у верхній частині) виражений слабкіше. Задній соскоподібний м'яз займає близько 2/5 частини задньої поверхні шлуночка і складається з двох-трьох паралельно спрямованих черевець товщиною від 0,9 до 1,3 см і довжиною від 2,3 до 2,8 см відповідно. Від більшого соскоподібного м'яза відходить чотири-п'ять пучків сухожилкових струн, що потім гілкуються до 2-го-5-го порядку, від більш менших соскоподібних м'язів відходять два-три пучка сухожилкових струн. Частина з цих сухожилкових струн вплітається в задню стулку, а частина з'єднується з МШП чи з черевцем переднього соскоподібного м'яза, утворюючи з нею анастомоз.

Ці черевця з'єднуються між собою м'язовими поперечинами, що мають м'язові відгалуження на стінки шлуночка. На міжшлуночковій перегородці зустрічається довга тонка трабекула, що починається від стінки аортального отвору і йде по перегородці, що розділяється на дві-три гілки, які закінчуються на стінці МШП, або ще більш тонким черевцем перекидається на задню стінку шлуночка і вплітається в основу заднього соскоподібного м'яза.

Ряд сухожилкових струн, прикріплених до стулок клапана і пристінних перекладок, можна розглядати як додатковий варіант розташування струн (рис.19). Таким чином, наявні розходження в розташуванні струн, їхньої топографії, особливостях папілярно-трабекулярного апарату сердець людей двох вивчених груп дозволяють стверджувати про деякий зв'язок захворювань серця з морфологією сухожилкових струн.

У лівому шлуночку сердець людей літнього віку папілярно-трабекулярний апарат представлений також переднім і заднім соскоподібнім м'язом, м'язовими перекладками, сухожилковими струнами (рис.20). Передній соскоподібний м'яз представлений в основному двома м'язовими черевцями, розташованими на відстані 1,2±0,3 см від верхівки шлуночка. Одне черевце довжиною від 1,8 до 2,5 см, діаметром 9±0,3 мм розташоване ближче до міжшлуночкової перегородки.

рис.20

Інше черевце має довжину від 0,7 до 0,9 см, діаметр 6±0,1 мм. Від першого черевця відходять від 6 до 8 струн, з яких більшість з'єднується з передньою стулкою клапана, інші із задньою стулкою мітрального клапана, ряд сухожилкових струн з'єднуються з передньою стінкою шлуночка. Друге черевце розташоване латерально і між ними є м'язові поперечини. Від нього відходять шість-вісім сухожилкових струн до задньої стулки клапана. Задній соскоподібний м'яз представлений чотирма-п'ятьма м'язовими черевцями; деякі з них невеликого розміру, зливаються з трабе-кулярним апаратом задньої стінки шлуночка і мають по одній-дві сухожилкові струни, що прикріплюються до основи задньої стулки клапана

Інші ж черевця починаються від верхівки шлуночка і мають довжину 2,6±0,9 см, діаметр 7,0±0,3 мм і розташовані ближче до міжшлуночкової перегородки. Ці сухожилкові струни з'єднуються з передньою стулкою клапана або безпосередньо із задньою. Спостерігаються варіанти прикріплення одиночних сухожилкових струн, наприклад прикріплення їх під стулкою клапана ближче до його основи.

рис.21

Від черевець іноді відходять по одній-дві сухожилкові струни до папілярно-трабекулярного апарата задньої стінки шлуночка (рис. 21). Між папілярно-трабекулярним апаратом міжшлуночкової перегородки і черевцями розташовуються одна-дві сухожилкові струни.

Трабекулярний апарат представлений відносно великими перекладками, орієнтованими паралельно поздовжньої осі серця, розташованими в чотири шари на міжшлуночковій перегородці і у три шари на стінках шлуночка. Між перекладками є перпендикулярно спрямовані м'язові поперечини, між якими розташовуються сухожилкові струни в кількості 25-30, спрямовані поперечно. Довжина деяких перекладок відповідає подовженому розміру шлуночка, що йде від верхівки серця до основи стулки клапана.

Рельєф верхівки шлуночка представлений множинними м'язовими поперечинами, що мають як поздовжнє, так і поперечне розташування. В міру просування до атріо-вентрикулярного отвору стінки рельєфу шлуночка поступово згладжуються і безпосередньо під стулками стають гладкими.

рис.22

На міжшлуночковій перегородці рельєф менш виражений, ніж на стінках шлуночка. Особливу увагу привертають до себе множинні сухожилкові струни, що локалізуються в області верхівки шлуночка. Вони мають до дев"яти крапок прикріплення, з них більшість на міжшлуночковоїперегородці, інші на передній стінці і деякі на задній стінці.

Довжина від верхівки серця до атріо-вентрикулярного отвору дорівнює 2,5±0,6 см, діаметр від 0,3 до 1,5 мм. У правому шлуночку передній соскоподібний м'яз має в основному два черевця, що розташовані на відстані 1-1,5 см від верхівки шлуночка. Велике черевце, що має довжину від 1,4 до 1,8 см, діаметром 6±0,3 мм знаходиться біля міжшлуночковій перегородки. Черевце, що менше, має довжину близько 1,1 см і діаметром 5± 0,2 мм. Від великого черевця відходять вісім-дев'ять самостійних сухожилкових струн, що прикріплюються до передньої і задньої стулки мітрального клапана. До передньої стулки підходить шість - сім струн, а до задньої-дві. Маються ряд струн, що прикріплюються до передньої стінки правого шлуночка. Між черевцями є м'язові поперечини діаметром до 4 мм. Задній соскоподібний м'яз має чотири м'язових черевця: два з яких мають невеликі розміри і зливаються з папілярно-трабекулярним апаратом задньої стінки шлуночка.

Визначаються одиничні сухожилкові струни, що прикріплюються своїм другим кінцем до підстави задньої стулки клапана. Інші два черевця беруть початок на відстані 0,8-1,2 см від верхівки шлуночка. Довжина великого черевця коливається від 2,0 до 2,4 см, діаметр 4±0,2 мм, а малого черевця - від 1,8 до 2,2 см, діаметр 3±0,1 мм. Велике черевце розташоване ближче до міжшлуночкової перегородки, на відміну від меншого, котре розташоване ближче до задньої і латеральної стінки, маючи при цьому зв'язані між собою основи. Трохи вище сухожилкового пучка ці черевця з'єднуються між собою сухожилковими струнами. Від великого черевця відходить чотири-п'ять струн: більшість з яких прямує до передньої стінки й одиничні сухожилкові струни до задньої стінки. Від меншого черевця відходить три-чотири струни, що з'єднуються із задньою стулкою клапана. А також спостерігається відходження по одній-дві струни від обох черевець до папілярно-трабекулярного апарата задньої стінки шлуночка.

На відміну від малого черевця, в ряді випадків, велике має сухожилкову струну, що з'єднується з папілярно-трабекулярним апаратом міжшлуночкової перегородки. Між перекладками спостерігаються м'язові поперечини, спрямовані перпендикулярно, і приблизно двадцять-тридцять поперечних і косо спрямованих сухожилкових струн. З віком у осіб із серцевою патологією збільшується розмаїтість характеру розташування, орієнтації і топографії сухожилкових струн (рис. 22,23).

Сухожильные струны сердца - пособие
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. — Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006.— 128с.
  Розділ 1. Клiнiчна анатомiя сухожилкових струн (Козлов В.О., Довгаль Г.В., Шаторна В.Ф.);
  Розділ 2. Патогенетичнi аспекти виникнення аномально розташованих сухожилкових струн (Козлов В.О., Шаторна В.Ф., Машталiр М.А, Козлов С.В.);
  Розділ 3. Зустрiчальнiсть аномально розташованих додаткових струн i пролапсу мiтрального клапана серця людини (Дзяк В.Г.);
  Розділ 4. Розповсюдженiсть додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана та мiксоматозiв стулок атрiо-вентрикулярних клапанiв (Дзяк В.Г.);
  Розділ 5. Клiнiко-функцiональнi особливостi пацiєнтiв з пролапсом мiтрального клапана та додатковими струнами (Дзяк В.Г.);
  Розділ 6. Взаємозв'язок порушень ритму серця та наявностi додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана (Дзяк В.Г);
  Розділ 7. Кардiальнi диспластичнi синдроми (Дзяк В.Г.);
    Заключення.
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter