Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Розповсюдженість додаткових сухожилкових струн,…
 
Сухожилкові струни серця (Навчально-методичний посібник), Дніпропетровськ, 2006
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. - Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006. - 128с.
с.74-81
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Розділ 4 Розповсюдженість додаткових сухожилкових струн, пролапсу мітрального клапана та міксоматозів стулок атріо-вентрикулярних клапанів

Вияв додаткових струн серця і пролапсу мітрального клапана серед пацієнтів кардіологічного профілю виявився на рівні відповідно 14±2,2% і 5±3,2%. Це, у цілому, відповідає даним ряду досліджень, як госпітальних, так і амбулаторних. У найбільш значних і методологічно пунктуальних дослідженнях частота вияву додаткових струн складає 48-55%. Однак подібну поширеність не слід вважати остаточно встановленою, тому що в дослідження ввійшли в основному особи з тим або іншим захворюванням серця.

В цілому, частота розвитку кардіоваскулярних подій в групі пацієнтів з пролапсом мітрального клапана перевищувала таку серед осіб, що мають додаткові струни серця (6,3±1,4% проти 1,5±0,3%, р<0,01), проте після виключення подій, специфічних для пролапсу клапана (оперативне лікування недостатності мітрального клапана, бактерійний ендокардит), різниця виявилась недостовірною (1,9±0,4% проти 1,5±0,3%, НД). Аналіз в субгрупах показав, що наявність виразної мітральноїрегургітації у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана була більш строгою предикатором розвитку кардіоваскулярних подій, ніж наявність у них іншої органічної патології серця (відносний ризик відповідно 25±4,2 і 11±2,5, р<0,01). Кумулятивна вірогідність розвитку кардіоваскулярних подій протягом 3,7 років виявилась 19±2,8% для пацієнтів з виразною мітральною регургітацією і лише 1,3±0,3% для осіб без такої. Наявність іншої, ніж мітральнарегургітація, органічної патології серця мала велику предикативну цінність в групі пролапсу мітрального клапана (відносний ризик 11±2,5 проти 2,5±0,8 в групі додаткових струн серця, р<0,01).

На 1000 послідовних аутопсій міксоматоз стулок мітрального клапана знайдений в 14 випадках. Пролапс мітрального клапана в інших варіантах у висновках не фігурував. При ретроспективному аналізі додаткові струни серця були знайдені в 130 (13±1,8%) випадках. Протягом 1997-1999 pp. додаткові струни серця були знайдені в 50 (27,9%) з 179 спостережень, що було достовірно частіше, ніж при ретроспективному аналізі (р<0,01). Типовий вид додаткових струн серця представлений на рис. 45.

В цілому, при патологоанатомічному дослідженні додаткові струни серця виявлялись значно частіше, ніж при ЕхоКГ (27,9±5,2% проти 11,4±1,7%, р<0,01). Різниця ця була обумовлена, головним чином, подовжніми, базально-середньошлуночковими, верхівцевими і частково середньошлуночковими додатковими струнами серця. Множинні додаткові струни серця виявлені в 21±3,4% випадків при аутопсії і 8±2,1% випадків при ЕхоКГ дослідженні (р<0,01). В серцях людей, померлих від кардіальних причин, додаткові струни серця зустрічались частіше, ніж в серцях людей, померлих від некардіальних причин. Гістологічно додаткові струни серця були переважно фіброзно-м'язовими (70%), рідше фіброзними (16%) або м'язовими (14%). Клітки провідної системи знайдені в 5 (10%) ДС.

Двомірна ехокардіографія є практично єдиним методом прижиттєвої діагностики додаткових струн. Частота зустрічальності додаткових струн у лівому шлуночку за даними двомірної ехокардіографії коливається від 0,2% до 65%. Причинами таких розходжень можуть бути: неоднакова здатність апаратури, що дозволяє різні критерії діагностики і невипадковий підбір обстежуваних груп, а також цілеспрямованість дослідника, що істотно збільшує чутливість методу. Суб"єктивність методу двомірної ехокардіографії у виявленні додаткових струн можна проілюструвати і своєрідною «пристрастю» дослідників до діагностики лише визначеного виду додаткових струн. Так Z. Vered і співавт. (1984) знайшли 88% додаткових струн, що беруть початок від базальної частини міжшлуночкової перегородки, у дослідженні J. M. Beattie і співавт.[б7], виявилося тільки 27% додаткових струн із подібним прикріпленням; L. W. Perry і співавт.[68], знайшли 97% додаткових струн, що розташовуються від папілярного м'яза до перегородки, a J. I. Brenner і спіавт.[69], тільки в одному випадку з 61 знайшли безпосереднє прикріплення додаткової струни до папілярного м'яза.

Пролапс мітрального клапана виявлявся при аутопсії рідше, ніж при ЕхоКГ (2,1±0,4% проти 5±1,2%, р<0,01), а додаткові струни серця, навпаки, частіше виявлялись (44±5,8% проти 16±3,І%, р<0,01). Останнє розходження було обумовлено, частково, різницею в долі верхівкових додаткових струн серця. Дійсно, у цілому ряді випадків верхівка лівого шлуночка візуалізусться недостатньо чітко і додаткові струни серця, розташовані в безпосередній близькості від неї, можуть бути пропущені. Крім того, при аускультації такі додаткові струни серця часто залишаються німими, і, відповідно, при нормальних планіметричних показниках задача пошуку причини серцевого шуму взагалі не встає. З огляду на те, що первинна ЕхоКГ проводилась в порядку рутинного дослідження і задача пошуку додаткових струн серця спеціально не ставилась, така гіподіагностика представляється закономірною. При цьому її причиною ніяк не могла бути недостатня кваліфікація фахівців функціональної діагностики, тому що вияв пролапсу мітрального клапана відповідав такій у цілому ряді добре організованих клінічних досліджень. Нарешті, частина додаткових струн серця могла бути не виявлена в зв"язку з обмеженою здатністю методу, що дозволяє - за даними А. К.Abdulla et al. [42] - вимірювати товщину додаткових струн серця в 2 мм та більше.

Ще великі коливання відзначаються в ехокардіографічних роботах, де вияв додаткових струн серця коливається від 3,4 до 40% [16,43]. З огляду на не раз відмічувану раніше залежність результатів ЕхоКГ-дослідження від суб"єктивних факторів (кваліфікація дослідження, рівень мотивації і, відповідно, наполегливість у пошуку додаткових струн серця і т. д.), значні коливання показників вияву не здаються дивними. Так, за даними J. Malouf et al. [43], перспективне вивчення зустрічальності додаткових струн серця за даними ЕхоКГ дозволило ідентифікувати їх у 25% пацієнтів, досліджуваних перспективно і тільки в 1,6% у ретроспективному аналізі. Нарешті, досить імовірною причиною настільки істотної невідповідності можуть бути значні розходження в клінічних характеристиках осіб, чиї серця стали матеріалом патологічних досліджень.

Наша робота показала, що в серцях пацієнтів, що померли від кардіальних причин, додаткові струни серця зустрічаються вірогідно частіше, ніж у серцях осіб, що не страждають при житті серцево-судинними захворюваннями. Найбільш імовірним поясненням цьому фактові може бути те, що вторинне походження частини додаткових струн серця, обумовлене, наприклад, витягуванням м'язової трабекули при дилатації порожнини лівого шлуночка, є більш частим, чим прийнято вважати, феноменом. Дійсно, велика частина пацієнтів, що померли від кардіальних причин, мала значну дилатацію серця. Розподіл різної локалізації додаткових струн серця, у цілому, відповідає даним інших анатомічних і ехокардіографічних досліджень. Заслуговує на увагу той факт, що розбіжність даних аутопсії і ЕхоКГ у цьому відношенні обумовлені, головним чином, верхівковими, базальними і поздовжніми додатковими струнами серця лівого шлуночка. Ці локалізації дійсно більш складні для ехокардіографічної діагностики: часто не вдасться вивести верхівку лівого шлуночка належним чином, у базальних же відділах додаткові струни серця можуть бути пропущені, якщо розташовуються пристінно, не потрапляючи в стандарті проекції. Менша ж, у порівнянні з ЕхоКГ, частота виявлення поперечних додаткових струн серця при аутопсії може бути пояснена природно більшою акуратністю методу, у значній мірі виключаючи можливість неправильної інтерпретації локалізації струн.

Що ж стосується пролапсу мітрального клапана, у порівнянні з ЕхоКГ, вияв його при патологоанатомічному дослідженні може бути пояснений тим, що в останньому випадку діагностувались лише міксоматозно змінені клапани. Випадки ж пролабування в зв"язку з подовженням клапанних струн, а також випадки функціонального пролапсу мітрального клапана були закономірно пропущені.

Наші дані можуть бути співвіднесені з результатами декількох недавніх робіт, у яких продемонстровано, що зустрічальність пролапсу мітрального клапана в загальній неорганізованій популяції значно нижче, ніж у госпітальних популяціях - близько 2%, а зустрічальність визначеного пролапсу мітрального клапана (коли маються всі критерії, необхідні для його діагностики) ще нижче - 0,6%.

Патогістологічне дослідження пролабірованих клапанів і додаткових струн серця показало їх істотне розходження. У більшості випадків пролапсу мітрального клапана виявлена міксоматозна дегенерація клапанного апарата. У відношенні її зв"язку з мезенхімною дисплазією сьогодні мається стійка загальна угода і пролапс мітрального клапана розглядається як прояв уродженої нейроектомезодермальної гістодисплазії. У додаткових же струнах міксоматозу виявлено не було. Зате звичайними знахідками були м'язові волокна, клітини провідної системи і сполучнотканинні елементи. Таким чином, у відношенні додаткових струн серця можна говорити (і те, як максимум) про дистопії, але не про дисплазії.

Сам факт настільки значного вияву додаткових струн серця свідчить про те, що це не пов"язано з характером патологічного процесу. Важко уявити собі, що феномен, що спостерігається, як мінімум, у кожного 5-го чоловіка на Землі, може тісно асоціюватись із погіршенням прогнозу. У цьому відношенні пролапс мітрального клапана також представляється доброякісним феноменом. У всякому разі, наявність пролапсу мітрального клапана і додаткових струн серця не асоціювалась із погіршенням 3-літнього прогнозу.

Наші дані відповідають таким, що отримав P. Kligfield et al. [70]: протягом перших трьох років спостереження криві кумулятивної виживаності і виживаності без необхідності в проведенні хірургічної корекції мітральної регургітації в групах із пролапсом мітрального клапана без інфекційного ендокардиту не знижувались. Серед пацієнтів з додатковими струнами, серця частота розвитку значимих кардіоваскулярних подій склала 1,5% у рік. Це менше, ніж повідомлялось Н. В. Нраняном [71], заданими якого протягом 5 років у 9 з 53 пацієнтів з додатковими струнами серця зареєстрована фібриляція шлуночків - шлуночкова тахікардія. Утім, методологічні недоліки цитуємого дослідження і значні розходження в характеристиці клінічних груп не дозволяють провести коректних зіставлень. Так, уже на момент первинного обстеження майже половина пацієнтів, обстежених Н. В. Нраняном [71], мала клінічно значиму ішемічну хворобу серця (при цьому в 15 було діагностовано аневризму лівого шлуночка), 2 - вади серця, а 6 - синдром WPW. Однак про наявність аритмій при включенні в дослідження не повідомляється нічого.

На відміну від пацієнтів із пролапсом мітрального клапана, особи з додатковими струнами серця значно частіше мали органічну патологію серця, іншу, чим недостатність мітрального клапана (63±6,2% проти 31±3,8%, р<0,001). Факт цей може мати те просте пояснення, що саме пацієнти з органічною кардіальною патологією складають переважну частину потоку пацієнтів кардіологічного центра. З огляду на значну поширеність додаткових струн серця в популяції з однаковою зустрічальністю в групах з різною патологією серця, часте виявлення захворювань серця в осіб з додатковими струнами серця, що обстежувались у кардіологічному центрі, представляється закономірним. Цікаво, що спектр кардіальної патології в групах пролапсу мітрального клапана і додаткових струн серця також розрізнявся. Що стосується переваги ішемічної хвороби серця й артеріальної гіпертензії в групі, то факт цей, мабуть, пояснюється старшим віком групи додаткових струн серця. Дизайн цієї частини дослідження не дозволяє виділити різні нозологічні типи пролапсу мітрального клапана. Проте, достовірна перевага в цій групі міокардіосклерозу і гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) дозволяє припустити, що ця частина пацієнтів представляла функціональний пролапс мітрального клапана. Нарешті, перевага в групі пролапсу мітрального клапана системних захворювань сполучної тканини представляє, очевидно, вторинний пролапс мітрального клапана. Звертає на себе увагу те, що в групі додаткових струн серця частка здорових осіб була істотно більше, ніж у групі пролапсу мітрального клапана. Частковим поясненням цьому може бути той факт, що велика частина цих осіб представлена призовниками, направленими на обстеження в зв"язку з наявністю в них кардіального шуму. Приймаючи до уваги значну перевагу жінок серед пацієнтів із пролапсом мітрального клапана, частка направляється на обстеження в зв"язку з наявністю шуму серця. Здорових осіб у цій групі закономірно менше. Таким чином, навряд чи варто говорити про розходження між досліджуваними групами у відношенні асоційованої патології. Дійсно, клінічні групи вибіркової частини дослідження, що були сформовані з пацієнтів, що звернулись в Дніпропетровський обласний діагностичний центр (ОДЦ) зі скаргами на серцебиття і перебої, були ідентичні в нозологічному відношенні.

Додаткові струни серця і пролапс мітрального клапана були рівномірно представлені у всіх нозологічних групах, що, імовірно, свідчить про їхній доброякісний характер. Велика зустрічальність пролапсу мітрального клапана і додаткових струн серця в групах здорових осіб і пацієнтів, що страждають НЦД і іншими некардіальними захворюваннями, що проявляються болями в прекардіальній області, може бути пояснена тим, що особи цього контингенту природно не направляються до кардіолога при відсутності в них аускультативних феноменів. Виявлення ж серцевого шуму, як правило, обумовлено направленням на ЕхоКГ дослідження поза залежністю від особливостей суб"єктивної симптоматики. Дивним на перший погляд представляється відсутність збільшення частоти пролапсу мітрального клапана в осіб із системними захворюваннями сполучної тканини. Утім, ця знахідка може бути співвіднесена з даними A. Zuppiroli et al. [72], що не знайшли різниці в частоті виникнення ревматичної лихоманки між пацієнтами з пролапсом мітрального клапана і без нього. Кардіоваскулярні події відбувались винятково серед пацієнтів, у яких останні були діагностовані вже на момент включення в спостереження. Так, серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією і додатковими струнами серця частота кардіоваскулярних подій була 3% за 3,7 роки, тобто 0,8% у рік. Це, однак, нижче аналогічних показників для артеріальної гіпертензії в цілому. Так, за даними дослідження НОТ, що вивчав популяцію гіпертензивних пацієнтів, порівняну за віком з нашою, частота кардіоваскулярних подій склала 1,2-2,4% у рік, що вище показника, отриманого в нашій роботі. Далі, з 58 пацієнтів з ішемічною хворобою серця кардіоваскулярні події зареєстровані в З, що відповідає 1,4% у рік. Це нижче навіть щорічних 2% для ішемічної хвороби серця.

Таким чином, хоча приведені екстраполяції можуть бути прийняті лише з великими застереженнями, вони ясно демонструють, що наявність додаткових струн серця не асоціюється зі збільшенням кардіоваскулярного ризику в пацієнтів, що мають захворювання серця.

Що стосується пролапсу мітрального клапана, то хоча 3-річний інтервал спостереження виявився недостатнім для детекції кардіоваскулярних подій у цій популяції, у підгрупі з пролапсом мітрального клапана і мітральною регургітацією частота розвитку кардіоваскулярних подій склала 0,9% у рік, що відповідає даним інших досліджень, що вивчали прогноз при неревматичній мітральній регургітації, де частота розвитку значимих кардіоваскулярних подій склала близько 1 % у рік. Так, у 1996 році A.Zuppiroli et al. [72] опублікували результати більш ніж восьмирічного спостереження за 316 пацієнтами з пролапсом мітрального клапана і мітральною регургітацією. Протягом цього часу відзначено 6 кардіальних смертей, 7 гострих порушень мозкового кровообіїу і ендокардити. 11 пацієнтам було проведено хірургічне втручання з метою корекціїмітральної недостатності. Таким чином, частота фатальних і не фатальних кардіоваскулярних подій склала 1% у рік.

Основним обмеженням нашого дослідження, як, утім, і цитованих вище, є відсутність контрольної групи. Популяція пацієнтів з додатковими струнами серця мала істотні відмінності, тому ця група не може бути використана як контроль. З іншого боку, у групі пролапсу мітрального клапана кількість пацієнтів з ішемічною хворобою серця й артеріальною гіпертензією явно недостатнья навіть для проведення екстраполяції даних у відношенні додаткових струн серця. У результаті питання «чи асоціюється наявність пролапсу мітрального клапана з погіршенням прогнозу?» залишається поки без відповіді. Усе-таки дані проведеного дослідження дозволяють затверджувати, що ризик пролапсу мітрального клапана залежить від ступеня мітральної регургітації. При невеликій виразності останньої навряд чи можливо говорити про погіршення короткочасного прогнозу. Що ж стосується пацієнтів із пролапсом мітрального клапана і вираженою мітральною регургітацією, ризик розвитку тих або інших кардіоваскулярних подій (в основному не фатальних і курабельних) складає менш 1% у рік, що менше такого при основних захворюваннях серця.

 

Сухожильные струны сердца - пособие
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. — Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006.— 128с.
  Розділ 1. Клiнiчна анатомiя сухожилкових струн (Козлов В.О., Довгаль Г.В., Шаторна В.Ф.);
  Розділ 2. Патогенетичнi аспекти виникнення аномально розташованих сухожилкових струн (Козлов В.О., Шаторна В.Ф., Машталiр М.А, Козлов С.В.);
  Розділ 3. Зустрiчальнiсть аномально розташованих додаткових струн i пролапсу мiтрального клапана серця людини (Дзяк В.Г.);
  Розділ 4. Розповсюдженiсть додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана та мiксоматозiв стулок атрiо-вентрикулярних клапанiв (Дзяк В.Г.);
  Розділ 5. Клiнiко-функцiональнi особливостi пацiєнтiв з пролапсом мiтрального клапана та додатковими струнами (Дзяк В.Г.);
  Розділ 6. Взаємозв'язок порушень ритму серця та наявностi додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана (Дзяк В.Г);
  Розділ 7. Кардiальнi диспластичнi синдроми (Дзяк В.Г.);
    Заключення.
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter