Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Клініко-функціональні особливості пацієнтів з…
 
Сухожилкові струни серця (Навчально-методичний посібник), Дніпропетровськ, 2006
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. - Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006. - 128с.
с.82-87
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Розділ 5 Клініко-функціональні особливості пацієнтів з пролапсом мигального клапана та додатковими струнами

Особи з додатковими струнами серця в більшості випадків асимптомні. Особливості скарг, що виявляють пацієнти з додатковими струнами серця, не вивчались. Участь додаткових струн у генезі значної частини так званих «функціональних» шумів безсумнівна [75]. Власне кажучи, сам термін «функціональний шум» виник до появи і впровадження ЕхоКГ, що дозволяє оцінити внутрішньосерцеву структуру і гемодинаміку. Повсюдне впровадження методу показало, що практично всі «функціональні шуми» мають під собою морфологічну основу. Найбільш частою їхньою причиною і служать додаткові струни серця і пролапс мітрального клапана. У представницьких популяціях вплив додаткових струн серця на прогноз вивчався. M. G. Sutton et al. [74], автори спостерігали 3 пацієнтів з додатковими струнами серця протягом 13 років і не відзначили за цей час ніяких кардіоваскулярних подій. За даними Н. В. Нраняна [71], протягом 5-ти років спостереження у більшої частини пацієнтів з додатковими струнами серця були виявлені шлуночкові тахіаритмії (ШТА). Однак ще до проведення дослідження всі пацієнти мали органічну патологію серця (значна частина - післяінфарктні аневризми), тому виявлення ШТА в цій клінічній групі представляється закономірним. Крім того, з огляду на відсутність у дослідженні контрольної групи, ці дані повинні тлумачитись з великою обережністю.

В сучасній практиці виділяють пролапс мітрального клапана або пансистолічний пролапс мітрального клапана, який може бути постійним або транзиторним. При ехокардіографічному дослідженні визначають 3 ступеня пролапсу мітрального клапана:

I-ступінь - пролабування стулок мітрального клапана на 3-6 мм;

II-ступінь - 6-9 м;

III-ступінь пролабування - більш ніж 9 мм.

Крім того, вирізняють три клінічних варіанта протікання пролапсу мітрального клапана.

1. Малосимптомний - в більшості випадків має благополучний перебіг.

2. Клінічно значущий - він сполучений з регургітацією крові із лівого шлуночка в ліве передсердя. Такі пацієнти потребують нагляду, бо в 15% випадків регургітація зростає.

3. Морфологічно значущий - значні міксоматозні зміни мітрального клапана супроводжуються збільшенням серцевої недостатності, фібриляцією передсердь, приєднаним ендокардитом. До 90% пацієнтів цієї категорії потребують хірургічної корекції клапана [7].

Серед 2127 пацієнтів, направлених на консультацію до кардіолога в ОКЛ протягом 1999 р, 276, пред"являючи різні скарги, не мали органічної патології, або мали пролапс мітрального клапана без мітральної регургітації або з регургітацією 1 ступеня. Серед них 62 пацієнти мали додаткові струни серця. Наявність органічних захворювань серцево-судинної системи (ГХС, некоронарогенні захворювання міокарду, гіпертрофія, дилатація серця) була виключена на підставі ретельного опиту і огляду, даних ЕхоКГ, ЕКГ і лабораторних аналізів. При підозрі на наявність гіпо- або гіпертиреозу проводили ультразвукове дослідження щитовидної залози і визначали рівень Тз. Т4 ТТГ в крові. Пацієнти, що мали порушення функції щитовидної залози, в дослідження не включались. Були виключені також пацієнти з гострими і хронічними захворюваннями органів дихання і шлунково-кишкового тракту. Пацієнтів розділили на 3 групи: «ПМК», «ДС», «Контроль» (наявність скарг на кардіалгіїнеангінального характеру при нормальній ехокардіографічній картині, відсутність артеріальної гіпертензії і системних захворювань сполучної тканини). В групи не включати пацієнтів, чиї скарги дозволяли ідентифікувати наявність паро-ксизмальноїтахікардії або частої екстрасистолії, а також пацієнтів, що мають ознаки попереднього збудження шлуночків на ЕКГ.

Найчастішими скаргами, що пред"являються пацієнтами, були кардіалгії, відчуття дискомфорту в прекардіальній області, паро-ксизмальне діспное у спокої, порушення ритму серця. Пацієнти з пролапсом мітрального клапана частіше за інші указували на наявність непритомності і передобморочних станів в анамнезі. Крім того, рівень тривожності в цій групі вище, а панічні атаки наголошувались частіше. В іншому скарги, що пред"являються пацієнтами порівнюваних груп, були ідентичні. Фізікальне обстеження дозволило виявити так звані «малі» ознаки дисшіазії сполучної тканини у 60 (21%) пацієнтів. При цьому, хоча відмінності в частоті зустрічальності окремих ознак достовірними не були, в цілому частота зустрічальності фенотипічних знаків СТД була вище в групі «ПМК», ніж в інших. Характерними для цієї групи були також зниження індексу маси тіла і менші величини артеріального тиску систоли.

Тривалість інтервалів і зубців ЕКГ в групах не розрізнялась. Добовий моніторинг ЕКГ, проведений всім пацієнтам з групи «ПМК», 56 пацієнтам з групи «ДС», 67 пацієнтам з БЦД/АНС, що не мають ЕхоКГ особливостей, та 19 здоровим особам, що не мають ЕхоКГ особливостей, показало, що відмінностей в частоті реєстрації порушень ритму і провідності, а також в значеннях мінімальної, максимальної і середньої частоти СР не було. Динамічні зміни зубця Т частіше реєструвались у пацієнтів з додатковими струнами серця і пролапсом мітрального клапана. Показники варіативності синусного ритму вивчались за наслідками аналізу добового запису у 18 пацієнтів з пролапсом мітрального клапана, 39 пацієнтів з додатковими струнами серця і 40 пацієнтів з НЦД/АНС без ЕхоКГ особливостей і 19 здорових осіб, що не мають ЕхоКГ особливостей. Різниці між клінічними групами не було. Зате в порівнянні із здоровими особами у пацієнтів цих груп виявлено значне зниження загальної потужності спектру і ВЧ компонентів, невелике зниження НЧ компонентів і збільшення співвідношення НЧ/ВЧ. При пробі з ФН пацієнти всіх клінічних груп показали менші, в порівнянні із здоровими особами, час і порогову потужність ФН та дещо велику (р<0,05) тривалість відновного періоду.

Найбільш спірним представляється питання про аритмогенність додаткових струн серця. За даними холтеровського моніторингу шлуночкова екстрасистолія (ШЕС) зустрічається у 40-75% практично здорових людей [68], при цьому верхньою границею норми пропонується вважати 10 ШЕС /годину.

Як і при наявності додаткових струн серця, так і при пролабіруванні мітрального клапана можуть зустрічатись самі різні види порушення ритму і провідності серця. Найчастіше аритмія виявляється у виді шлуночкової екстрасистолії. Остання здебільшого носить характер групових «залпових» екстрасистол. Рідше зустрічаються передсердна екстрасистолія, передсердна пароксизмальна тахікардія.

Е. Plonska et al. [75], обстеживши 38 пацієнтів з додатковими струнами лівого шлуночка (ЕКГ, добовий моніторинг, стрес-тести), знайшли ШЕС низьких градацій лише в 6-ти, а одиничні суправентрикулярні екстрасистоли (СВЕС) - у 9-ти пацієнтів. Автори зробили висновок, що в здорових пацієнтів з додатковими струнами серця частота виявлення аритмій не вище, ніж у популяції. Навпаки, М. Suwa et al. [76] показали, що в людей з додатковими струнами серця вірогідно частіше відзначається шлуночкова екстрасистолія (у середньому 67 проти 4 ШЕС/годину). У свою чергу, поширеність додаткових струн серця в осіб з шлуночковою екстрасистолією вірогідно вище, ніж серед осіб без такої, причому поширеність додаткових струн серця серед осіб з частою шлуночковою екстрасистолією (>1000 ШЕС/сут) вірогідно вище, ніж серед осіб з більш рідкою екстрасистолією. Біфокусні і парні шлуночкові екстрасистоли зареєстровані авторами лише в осіб з додатковими струнами серця (у дослідження входили практично здорові люди). Екстрасистолія, обумовлена додатковими струнами серця, погано купіруегься антиаритмічними препаратами і проходить при фізичному навантаженні і прийомі нітрогліцерину. Вважається, що екстрасистоли виникають унаслідок механічного роздратування ділянки ендокарда в місці прикріплення додаткових струн серця. На відміну від нормальних сухожилкових струн, що натягаються в систолу і послабляються в діастолу, додаткові струни серця максимально напружені в діастолу при розширенні порожнини лівого шлуночка, коли вони як би «витягають» на себе ділянку прилягаючого ендокарда. При фізичному навантаженні порожнина лівого шлуночка зменшується і відповідно знижується напруга додаткових струн серця. Що стосується нітрогліцерину, то останній, будучи венодилятатором, здатний зменшувати повернення крові до серця, що супроводжується рефлекторною тахікардією і зменшенням обсягу серця. Передбачається також можливість формування вогнищ ектопічної активності в місці прикріплення додаткової струни серця до міокарда. Показана також можливість участі додаткових струн серця в генезі пароксизмальної шлуночкової тахікардії (ШТ) і фібриляції шлуночків (ФШ) у людей, і експериментально доведена можливість участі їх у колі повторного входу. В інших експериментальних дослідженнях установлена ведуча роль ушкодження кліток Пуркіньє, що входять у структуру ендокарда і додаткових струн серця, у виникненні і підтримці ФІН при інфаркті міокарда. їхні автори розглядають додаткові струни серця як одну з причин раптової смерті. Що стосується суправеитрикулярних тахіаритмій, то в осіб з додатковими струнами серця передбачається можливість участі в їх генезі діагональних струн, що прикріплюються в області субаортального відділу міжшлуночкової перегородки, де розгалужується загальний стовбур пучка Гіса. При наявності ретроградного проведення такі додаткові струни серця можуть швидко провести позачерговий імпульс, що виник у місці другого прикріплення струни в області вільної стінки до атріо-вентрикулярного (АВ) з"єднання, спровокувавши вузлове reentry, або, через АВ з"єднання, на передсердя. Такий імпульс, потрапляючи в період уразливості передсердь, може спровокувати множинні reentry у передсердях і, відповідно, миготливу аритмію. Найбільш несприятливими в аритмічному плані вважають додаткові струни серця з місцями прикріплення в базальній частини міжшлуночкової перегородки або на соскоподібних м"язах: діагональні базально-серединні, поздовжні і множинні додаткові струни серця.

Передсердні додаткові струни серця, що вірогідно частіше зустрічаються у пацієнтів з відкритим овальним вікном і наявністю мережі Кіари, можуть брати участь в ініціації суправентрикулярної тахікардії (СВТ) по інших механізмах. Проведений аналіз літератури показує, що додаткові струни серця і пролапс мітрального клапана є анатомо- ехокардіографічними феноменами, взаємини яких не визначені. Між ними мається цілий ряд подібностей і розходжень. У цілому, клініко-функціональні особливості пролапсу мітрального клапана вивчались значно більш інтенсивно, чим особливості додаткових струн серця. Прямих порівнянь параметрів функціонального стану міокарда в пацієнтів із пролапсом мітрального клапана і додаткових струн серця не проводилось. Безперечна участь обох феноменів у генезі так званих функціональних шумів. Відзначено значну частоту зустрічальності «малих» фенотипових проявів сполучнотканинної дисплазії при обох синдромах, однак гістоморфологічні характеристики додаткових струн серця і структур пролабіруючого клапана різні. Прогноз пацієнтів з додатковими струнами серця вивчений украй недостатньо. Хоча, у цілому, він сприятливий при обох феноменах, часто маються суперечливі дані про підвищену частоту зустрічальності порушень ритму серця в обох групах. У госпітальних серіях значна частина пацієнтів з додатковими струнами серця і пролапсом мітрального клапана пред"являє скарги, подібні з такими, що зустрічаються при нейроциркуляторній дистонії (НІ ІД). Не ясно, чи є в клінічного симптомокомплекса, характерного для цих підгруп, особливості в порівнянні з такими ж у пацієнтів із НЦЦ, що не мають ехокардіографічних феноменів.

Дані про вплив додаткових струн серця і пролапсу мітрального клапана на фізичну працездатність суперечливі. Особливості вегетативної нервової системи в осіб з додатковими струнами серця не вивчались, а при пролапсі мітрального клапана вивчені явно недостатньо. З огляду на вищесказане, подшіьше вивчення клінічного значення додаткових струн серця і пролапсу мітрального клапана представляється актуальним і доцільним, особливо в плані прогнозу і рішення експертних питань.

Сухожильные струны сердца - пособие
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. — Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006.— 128с.
  Розділ 1. Клiнiчна анатомiя сухожилкових струн (Козлов В.О., Довгаль Г.В., Шаторна В.Ф.);
  Розділ 2. Патогенетичнi аспекти виникнення аномально розташованих сухожилкових струн (Козлов В.О., Шаторна В.Ф., Машталiр М.А, Козлов С.В.);
  Розділ 3. Зустрiчальнiсть аномально розташованих додаткових струн i пролапсу мiтрального клапана серця людини (Дзяк В.Г.);
  Розділ 4. Розповсюдженiсть додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана та мiксоматозiв стулок атрiо-вентрикулярних клапанiв (Дзяк В.Г.);
  Розділ 5. Клiнiко-функцiональнi особливостi пацiєнтiв з пролапсом мiтрального клапана та додатковими струнами (Дзяк В.Г.);
  Розділ 6. Взаємозв'язок порушень ритму серця та наявностi додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана (Дзяк В.Г);
  Розділ 7. Кардiальнi диспластичнi синдроми (Дзяк В.Г.);
    Заключення.
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter