Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Кардіальні диспластичні синдроми (Сухожилкові струни…
 
Сухожилкові струни серця (Навчально-методичний посібник), Дніпропетровськ, 2006
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. - Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006. - 128с.
с.99-105
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Розділ 7 Кардіальні диспластичні синдроми

Різниця зустрічальності пролапсу мітрального клапана серед загального кардіологічного потоку і серед пацієнтів аритмологічного відділення не була значною (відповідно 5±2,2% і 9±2,3% р=0,05) і могла бути обумовлена тим, що дослідження в цих групах проводились різними фахівцями. Можливо також, що збільшення частоти пролапсу мітрального клапана серед пацієнтів з аритмі-ями може бути частково пояснене тим, що виміри проводились в екстрасистолічних (на відміну від випадків пролапсу мітрального клапана в пацієнтів з частою шлуночковою екстрасистолією; випадки суправентрикулярної екстрасистолії подібним чином повторно не аналізувались) або тахікардічних комплексах.

У цілому, ретроспективний аналіз не зміг продемонструвати аритмогенність додаткових струн серця і пролапсу мітрального клапана. Частота їх зустрічальності була однаковою в підгрупах пацієнтів з різними пароксизмальними аритміями і не відрізнялась від такої в пацієнтів, що не мають аритмій. У цій частині наші дані відповідають таким, що отримав С.W.Chiou et al. [59], які відзначили однакову частоту вияву пролапсу мітрального клапана серед пацієнтів з АВТдшп, АВУТ і ПТ. 9-процентна зустрічальність пролапсу мітрального клапана в групі пацієнтів із суправентрикулярною тахікардією, що визначена в нашому дослідженні, може бути співвіднесена з 13% у цитуємому. Все-таки в нашій роботі виражена мітральна регургітація була більш частою знахідкою в групах «миготлива аритмія/тріпотіння передсердь» і «часта шлуночкова екстрасистолія» у порівнянні з іншими групами. У цьому випадку очевидним представляється зв'язок з дисфункцією лівого шлуночка, що спостерігається в більшості пацієнтів з мітральною регургітацією 2-3 стадії. Доведено роль аномальної тракції папілярних м'язів у розвитку шлуночкової екстрасистолії при пролапсі мітрального клапана. Під аномальною тракцією розуміють рух папілярних м'язів у напрямку до клапанного кільця протягом систоли, що спостерігається при пролапсі мітрального клапана в той час, як у нормі і клапанне кільце, і папілярні м'язи роблять одно спрямований рух до верхівки серця. Механічний зсув папілярних м'язів у напрямку клапанного кільця призводить до більш ранньої активації, зміні рефрактерного періоду ділянки лівого шлуночка в зоні тракції і формуванню вогнища ектопічної активності з розвитком шлуночкової екстрасистолії.

Виключення пацієнтів із пролабуванням мітрального клапана тільки під час шлуночкової екстрасистолії представляється виправданим, тому що в цьому випадку пролапс мітрального клапана зв'язаний лише з ненормальним скороченням шлуночків. Не було розходжень між досліджуваними групами також і у відношенні електрокардіографічних і електрофізіологічних показників. Наші результати у відношенні додаткових струн серця знаходяться в невідповідності з даними ряду авторів, отриманими в неконтро-льованих і погано контрольованих дослідженнях. Зокрема, М.Suwa et al. [59], обстеживши 179 службовців однієї з компаній (середній вік 36 років), знайшли додаткові струни серця в 127 з них. Шлуночкова екстрасистолія була зареєстрована в 48-ми. При цьому 40 мали додаткові струни серця і шлуночкову екстрасистолію. Частота ектопічної активності склала 96 шлуночкових екстрасистол у добу в осіб з додатковими струнами серця і лише З шлуночкові екстрасистоли в добу в порівнянні з тими, хто не має додаткових струн серця. При цьому поліморфні і парні шлуночкові екстрасистоли реєструвались тільки в осіб з додатковими струнами серця. Хоча результати цього дослідження представляються красномовними, коректна інтерпретація їх скрутна. По-перше, звертає увагу на себе той факт, що поширеність додаткових струн серця в цій роботі склала 71%, що значно вище значень, що представляються навіть патологоанатомічними роботами. По-друге, з огляду на настільки високу поширеність додаткових струн серця, варто було б очікувати більшої поширеності шлуночкової екстрасистолії в популяції. Тим часом, відомо, що тільки 2-6% молодих здорових обстежених мають більш 50 шлуночкових екстрасистол на добу. Навіть у людей похилого віку частота шлуночкової екстрасистолії не перевищує 24 за добу в 80% випадків [Luderitz, 1991]. Нарешті, групу порівняння (не мають додаткових струн серця) склали лише 8 осіб, що представляється явно недостатнім. Наші дані погоджуються з результатами роботи Е. Plonska et al. [58], що, обстеживши 38 здорових осіб з додатковими струнами серця (добовий моніторинг, проба з фізичним навантаженням), знайшли рідкі шлуночкові екстрасистоли лише в 16%. При цьому рідкі парні комплекси були зареєстровані лише в одного.

Отже, ми не виявили зв'язку додаткових струн серця з аритмогенезом. Усе-таки наявні в літературі дані не дозволяють заперечувати самої можливості участі додаткових струн серця в механізмі шлуночкових тахікардій. Так, по-перше, загальновідомо, що при дослідженні структури додаткових струн серця часто виявляються клітки провідної тканини. По-друге, у ряді патологоанатомічних досліджень установлена ведуча роль ушкодження кліток Пурки-ньє, що входять у структуру ендокарда і додаткових струн серця, у виникненні і підтримці фібриляції шлуночків при інфаркті міокарда. їх автори розглядають додаткові струни серця як одну з причин раптової смерті. По-третє, експериментально доведена можливість участі їх у колі повторного входу і індукції фібриляції шлуночків. По четвертих, в одній роботі продемонстрована асоціація додаткових струн серця і шлуночкової екстрасистолії/ шлуночковоїтахікардії в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Нарешті, у декількох описах продемонстрована можливість елімінації тахікардії після спонтанного розриву додаткової струни серця або її хірургічної диссекції.

Таким чином, не виключено, що при важкій органічній поразці серця аритмогенне значення додаткових струн серця може проявитись, екстрасистоли можуть виникати як унаслідок механічного роздратування ділянки ендокарда в місці прикріплення додаткової струни серця, так і по механізму повторного входу, де додаткова струна серця служить одним з колін reentry. Усе-таки випадки, коли зв'язок шлуночкових тахіаритмій і додаткових струн серця може бути простежений, казуїстично рідкі, і навряд чи роль додаткових струн серця в генезі аритмій у більшої частини хворих може бути значна. Даних, що свідчать про необхідність диференційованого підходу до лікування шлуночкових аритмій у пацієнтів з додатковими струнами серця не існує. Тому навіть серед пацієнтів з вираженою органічною патологією серця навряд чи доцільно відокремлювати таких з додатковими струнами серця.

Що ж стосується суправентрикулярних тахіаритмій, то теоретично участь діагональних струн, що прикріплюються в області субаортального відділу міжшлуночкової перегородки, де розгалужується загальний стовбур пучка Пса, у їх генезі можлива. При наявності ретроградного проведення такі додаткові струни серця можуть швидко провести позачерговий імпульс, що виник у місці другого прикріплення струни в області вільної стінки до АВ з'єднання, спровокувавши вузлове reentiy, або, через АВ з'єднання, на передсердя. Такий імпульс, потрапляючи в період уразливості передсердь, може спровокувати множинні reentiy у передсердях і, відповідно, фібриляцію передсердь. Так, А. А. Корженков [12] знайшов додаткові струни серця в 86% з 28 пацієнтів з ідіопатич-ною миготливою аритмією. Не виключено, що причиною розбіжностей наших результатів служить орієнтованість фахівців ЕхоКГ на пошук додаткових струн серця в цитуємій роботі і відсутність такої спеціальної орієнтації в наших дослідженнях. Можливо, скрупульозний спеціальний пошук передсердних додаткових струн серця в пацієнтів з ідіопатичною миготливою аритмією міг би також виявити згадане розходження. Так що, хоча наші знахідки не погодяться з приведеними даними, факт такої асоціації заслуговує на увагу і наступну перевірку в більш спеціалізованому дослідженні. Власне кажучи, цією єдиною роботою вичерпується список методологічно коректних робіт, що показали можливість асоціації додаткових струн серця з надшлуночковою тахіаритмією. Холтеровський моніторинг і ЧПЗС дозволили знайти надшлу-ночкову тахіаритмію в 43 % пацієнтів з додатковими струнами серця й у 7,5% у контрольній групі. Найбільш несприятливими в аритмічному плані були додаткові струни серця з крапками прикріплення в базальній частині міжшлуночкової перегородки або на соскоподібних м'язах: діагональні базально-серединні, поздовжні і множинні додаткові струни серця. Однак, якщо клінічну групу в цьому дослідженні склали пацієнти з додатковими струнами серця, що пред'являють скарги на серцебиття, як контрольну групу, де досліджувались здорові особи, що не пред'являють скарг. Таким чином, настільки істотна різниця у вияві надшлуночкової тахіаритмії природна й обумовлена особливостями цієї частини роботи. Крім того, серед індукованих надшлуночкових тахіарит-мій 3/4 склали АВ тахікардії, механізми яких добре вивчені і не вимагають участі додаткових струн серця.

Що стосується пролапсу мітрального клапана, то, хоча в цілому ряді оглядів і монографій згадуються так звані «аритмічні ускладнення» пролапсу мітрального клапана, переконливі дані, що могли б підтвердити це припущення, відсутні. Т.Shiota et al, обстеживши 109 пацієнтів зі шлуночковою екстрасистолією і 50 без порушень ритму, знайшли, що пролапс мітрального клапана частіше зустрічався в першій групі (20% проти 6%), однак шлуночкова екстрасистолія високих градацій була більш частою знахідкою в пацієнтів без пролапсу мітрального клапана (44% проти 36%). На думку авторів, пролапс мітрального клапана не є значною детермінантою у відношенні шлуночкової екстрасистолії. Обстеживши 82 пацієнта, в основному з функціональним пролапсом мітрального клапана, знайшли ті або інші порушення ритму серця в більшої частини з них. Однак, проведений авторами аналіз дозволив установити, що частота аритмій прямо залежить лише від ступеня дисфункції лівого шлуночка, залежність же між ступенем пролабування відсутня. Шлуночкова тахікардія не виявлена ні в кого. За даними ж Фремінгемського дослідження, поширеність миготливої аритмії серед пацієнтів із пролапсом мітрального клапана складає лише 1,2%. У ряді робіт вказується асоціація пролапсу мітрального клапана і синдрому WPW. Так, Е. В. Митченко [67] знайшла пролапс мітрального клапана більш ніж у 60 % пацієнтів з феноменом/синдромом WP W. Утім, методика діагностики пролапсу мітрального клапана в роботі не описана. Навпаки, М. D. Sorbo et al. [68], аналізуючи популяцію з більш ніж 100 тис. італійських юнаків, знайшли пролапс мітрального клапана лише в 8 з 173 молодих людей з ознаками попереднього збудження на електрокардіограмі, що не частіше, ніж серед осіб, що не мали останніх. Таким чином, наші результати, отримані на переважно амбулаторному матеріалі, можуть бути співвіднесені з даними як епідеміологічних, так і клінічних досліджень.

Отже, грунтуючись на наших даних, принаймні, у відношенні суб'єктів, що не мають вираженої органічної патології серця, відсутність аритмогенної небезпеки додаткових струн серця можна вважати доведеним. Утворення у визначених умовах можуть здобувати патологічні властивості.

Справді, додаткові струни в лівому шлуночку привернули увагу клініцистів, як одна з можливих причин безневинного (що не представляє значення для здоров'я пацієнта) систолічного шуму. Безневинний (функціональний) за своїми параметрами систолічний шум зареєстрований у більшості обстежених, причому виявлено, що низько амплітудний спадаючий систолічний шум, що починається слідом за І тоном, характерний для діагональних додаткових струн, а веретеноподібний (ромбовидний) систолічний шум більш властивий для поперечних додаткових струн.

Таким чином, проведений аналіз аускультативної картини при додаткових струнах у лівому шлуночку підтверджує зв'язок додаткових струн із безневинним систолічним шумом у практично здорових людей. Однак, приймаючи до уваги дані літератури, у даний час не представляється можливим однозначно зв'язати додаткові струни і безневинний систолічний шум: як наявність систолічного шуму ще не означає обов'язкової присутності додаткової струни, так і додаткова струна не обов'язково веде до появи безневинного систолічного шуму.

Подальші дослідження показали зв'язок додаткових струн у лівому шлуночку зі шлуночковою екстрасистолією. Шлуночкова екстрасистолія може зустрічатись в 95% здорових людей при добовому моніторингу електрокардіограми (К.Orht-Gomer et al., 1986) і рідко служить причиною порушення якості життя. Вважається, що медикаментозному лікуванню підлягає шлуночкова екстрасистолія при частоті перевищуючих 10 екстрасистол у годину, а також групова, політропна і поліморфна шлуночкова екстрасистолія.

S. Myiake і співавт. (1985) зробили висновок, що поперечні додаткові струни є однією з головних причин шлуночкової екстрасистолії в практично здорових людей. М.Suwa і співавт. (1986) показали, що саме часта і «складна» шлуночкова екстрасистолія характерна для пацієнтів з додатковими струнами. Вони ж показали, що медикаментозне лікування в таких осіб малоефективне.

Таким чином, питання лікування шлуночкової екстрасистолії в осіб з додатковими струнами в лівому шлуночку залишається відкритим.

У нашому дослідженні ми не виявили особливостей електрокардіограми в чоловіків з додатковими струнами в лівому шлуночку в невідібраній популяції. Єдиною особливістю електрокардіограми у осіб в клінічній групі виявилась висока поширеність електро-кардіо-графічного синдрому ранньої реполярізації шлуночків (68,0%).

Двомірна ехокардіографія принесла унікальну можливість прижиттєвої діагностики додаткових струн у лівому шлуночку серця. Специфічність методу складає практично 100%. Ми, так само як і переважна більшість інших авторів, не зазнавали великих утруднень у диференціальній діагностиці додаткових струн від інших структур при двомірній ехокардіографії.

Поширеність і клінічне значення додагкових струн у лівому шлуночку, мабуть, дозволить оцінити тільки нова майбутня техніка, що володіла б стовідсотковою чутливістю в діагностиці додаткових струн. Але вже і сьогодні почалось клінічне і перспективне спостереження за особами з додатковими струнами в лівому шлуночку. Безсумнівно, це принесе відчутні теоретичні і практичні результати.

 

Сухожильные струны сердца - пособие
Козлов В.О., Дзяк В.Г. Сухожилкові струни серця: Навчально-методичний посібник. — Д.: ПП «Ліра ЛТД», 2006.— 128с.
  Розділ 1. Клiнiчна анатомiя сухожилкових струн (Козлов В.О., Довгаль Г.В., Шаторна В.Ф.);
  Розділ 2. Патогенетичнi аспекти виникнення аномально розташованих сухожилкових струн (Козлов В.О., Шаторна В.Ф., Машталiр М.А, Козлов С.В.);
  Розділ 3. Зустрiчальнiсть аномально розташованих додаткових струн i пролапсу мiтрального клапана серця людини (Дзяк В.Г.);
  Розділ 4. Розповсюдженiсть додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана та мiксоматозiв стулок атрiо-вентрикулярних клапанiв (Дзяк В.Г.);
  Розділ 5. Клiнiко-функцiональнi особливостi пацiєнтiв з пролапсом мiтрального клапана та додатковими струнами (Дзяк В.Г.);
  Розділ 6. Взаємозв'язок порушень ритму серця та наявностi додаткових сухожилкових струн, пролапсу мiтрального клапана (Дзяк В.Г);
  Розділ 7. Кардiальнi диспластичнi синдроми (Дзяк В.Г.);
    Заключення.
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter