Сердце, логотип
www.CARDIOGENES.dp.ua
строение и развитие сердечно-сосудистой системы
Кардиогенез :: Особенности различных отделов сердца в онтогенезе…
 
Прикладная анатомия сердца
(Прикладная анатомия сердца / Под ред. В.А.Козлова. - Днепропетровск, 1996.- 173с.)
с.33-49
[ ⇐ назад | вперед ⇒ ]

Часть 1. Топография и форма полостей сердца в онтогенезе

Козлов В.А., Стебельский С.Е., Маковецкий В.Д., Юрченко И.В.
Государственная медицинская академия, Днепропетровск.

1.1 Форма и объем полостей сердца...

1.2. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА В ОНТОГЕНЕЗЕ

В оценке формы и измерений линейных размеров с последующим определением объема полостей предсердий важным является значение топографоанатомических взаимоотношений отдельных структур и частей сердца. Линейные размеры, по которым определяют объем полостей предсердий в клинике, определяют при эхографии сердца, рассмотрение топографии только предсердий в аспекте эхокардиографии не создает полного представления о сложных взаимоотношениях частей сердца. В связи с этим в данной главе проведено описание топографии как предсердий, так и желудочков.

В настоящее время в кардиологии большое внимание привлекают исследования с использованием ультразвукового сканирования (эхокардиография), с помощью которого неинвазивным путем можно получать некоторые функционально значимые параметры сердца. В связи с этим важным является изучение морфологических особенностей формы полостей сердца, их взаиморасположения, размеров и топографии различных отделов сердца, ориентированного in situ.

Рис.22. Схема получения сагиттальных срезов сердца из области проведения эхокардиографии.
Рис.22. Схема получения сагиттальных срезов сердца из области проведения эхокардиографии.

Основной базой для оценки параметров и положения сердца, получаемых при клинических исследованиях, служат морфологические данные, которые являются наиболее точными и адекватно отражающими пространственную ориентацию как сердца в целом, так и его различных отделов. Морфологические работы, посвященные изучению сердца, рассматривают его структуры, в основном, изолированно, без учета его ориентации и положения в грудной полости. Поэтому целесообразно топографию, проекцию, размеры полостей, их взаиморасположение рассматривать с точки зрения прикладной морфологии, то есть положения органа in situ.

В данной главе топография различных отделов предсердий и желудочков описана на топографических срезах изолированного сердца, ориентированного в положении, соответствующему in situ, и на толстых срезах органов грудной полости, сделанных по методике Н.И. Пирогова.

Описание топографии различных отделов сердца проведено:

-   на сагиттальных срезах по левой среднеключичнои линии (крайний левый срез), левой окологрудинной, среднегрудинной, правой окологрудинной (крайний правый срез);
-   на срезах, расположенных под углом к сагиттальной плоскости из области, используемой для эхокардиографии, от левой окологрудинной линии до линии слева не более 3 см от нее на уровне 3-5 межреберных промежутков (Рис. 22);
-   на горизонтальных, от основания до верхушки сердца.
Рис.23. Сагиттальный срез сердца плода (А) и мужчины 30 лет (Б).
Рис.23. Сагиттальный срез сердда плода (А) и мужчины 30 лет (Б).

Первый сагиттальный срез проходил по левой среднеключичной линии и имел во всех возрастных группах форму овала. На данном срезе представлены оба желудочка и их полости. У плодов и новорожденных на этом срезе чаще определяются только стенки левого желудочка и его полость, что, повидимому, связано с поперечным расположением сердца в этих возрастных группах. Во всех других возрастных группах полость правого желудочка располагается спереди ло отношении к полости левого желудочка (Рис. 23), размеры ее значительно меньше. Трабекулы в полости правого желудочка выражены незначительно и перекидываются с передней стенки правого желудочка на межжелудочковую перегородку. Полость левого желудочка по форме приближается к кругу. Стенка левого желудочка в двух верхних третях, а у плодов и у новорожденных на всем протяжении образует переднюю поверхность сердца. Трабекулы в стенке левого желудочка хорошо выражены и на срезе представлены овалом, а в ряде случаев - кругами, что говорит о перпендикулярности прохождения срезов относительно длинника отдельных трабекул, диаметр трабекул вариабелен и колеблется от тоненьких ниточек до образования диаметров 3.8 мм и более. Стенка левого желудочка на срезе на всем протяжении равномерна по толщине, межжелудочковая перегородка более широкой частью расположена на диафрагмальной поверхности сердца.

Рис.24. Сагиттальный срез сердца женщины 42 лет.
Рис.24. Сагиттальный срез сердца женщины 42 лет.

На втором срезе представлены полости левого и правого желудочков, исследованные почти во всех случаях и во всех возрастных группах (Рис. 24). Стенка правого желудочка образует полностью переднюю часть диафрагмальной поверхности. Полость правого желудочка заполнена папиллярно-трабекулярным аппаратом, который в верхней трети полости выражен слабее, чем в средней и нижней третях полости. В средней трети полости трабекулы перекидываются с передней стенки на межжелудочковую перегородку. Выраженность папиллярно-трабекулярного аппарата непосредственно связана с возрастом. Так, в сердце плодов, новорожденных и детей до 8 лет отмечается незначительное количество трабекул, перекидывающихся от стенки правого желудочка на межхелудочковую перегородку.

Рис 25. Сагиттальный срез сердца женщины 55 лет.
Рис 25. Сагиттальный срез сердца женщины 55 лет.

На срезах по среднегрудинной линии представлены, помимо желудочков сердца, левое предсердие, легочный ствол, в ряде случаев аортальные клапаны, аорта (Рис. 25). Полость правого желудочка на данном разрезе достигает максимальных размеров по сравнению с другими срезами. В верхних отделах полость правого желудочка переходит в легочный ствол. Верхняя треть полости правого желудочка, переходящая в легочный ствол, лишена трабекул, поверхность ее гладкая. Переднюю поверхность среза образует стенка правого желудочка, толщина которой на протяжении равномерна. Трабекулы в средней и нижней трети полости правого желудочка перекидываются почти в одном направлении спереди - назад. Межжелудочковая перегородка на срезе имеет треугольную форму, основанием расположена на диафрагмальной поверхности сердца. Задняя часть диафрагмальной поверхности образована стенкой левого желудочка. За межжелудочковой перегородкой располагается полость левого желудочка и за створкой двухстворчатого клапана полость левого предсердия. Стенка левого предсердия гладкая. Левое предсердно-желудочковое отверстие овальной формы длинником ориентировано параллельно межжелудочковой перегородке. В ряде случаев на данном срезе наиболее полно представлено левое предсердие с его стенками и полостью. Топографоанатомическое расположение структур сердца в последовательности спереди назад сохраняется во всех возрастных группах.

На срезе, проведенном по правой окологрудинной линии, представлены, в основном, правые отделы сердца, включающие предсердие, ушко, в ряде случаев частично желудочек. В задней части среза располагаются верхняя и нижняя полые вены. У плодов и детей до 3 лет на данном срезе взаиморасположение структур несколько отличается от расположения этих структур сердца у людей юношеского, зрелого, пожилого и старческого периодов.

Полость правого предсердия располагается сзади за полостью правого желудочка и ограничено от последнего только створкой трехстворчатого клапана. Высота полости правого предсердия расположена перпендикулярно относительно оси, проведенной через полые вены; плоскость ушка правого предсердия также направлена параллельно перпендикулярной оси, проведенной через полые вены. Полость правого желудочка заполнена трабекулами незначительной толщины. Полость правого предсердия овальной формы, длинником направлена к верхушке ушка. Внутренний рельеф стенки правого предсердия представлен папиллярно-трабекулярным аппаратом. Трабекулы направлены в основном спереди назад и более выражены в передних отделах, то есть в ушке предсердия, а в месте впадения нижней и верхних полых вен они почти полностью исчезают. В области впадения нижней полой вены имеется складка эндотелия серповидной формы, расположенная в сагиттальной плоскости, которая в основном перекрывает ее устье на две трети и, повидимому, препятствует обратному току крови из полости предсердия в момент его систолы в нижнюю полую вену. Наиболее выражена эта складка в сердцах людей зрелого возраста и старше, наклон складки в определенной мере зависит от конституции конкретного человека.

Таким образом, сагиттальные срезы сердца и грудной полости позволяют провести анализ взаиморасположения различных отделов сердца, несколько по иному представить топографию полостей и стенок сердца. Обобщенный анализ данных, полученных при описании сагиттальных срезов, сделанных по левой среднеключичной, левой окологрудинной, среднегрудинной и правой окологрудинной линиям, показал, что полость левого желудочка располагается на большинстве срезов сзади, за исключением среза по левой среднеключичной линии, на котором в ряде случаев присутствует только полость левого желудочка. На этом срезе переднюю поверхность сердца образует стенка левого желудочка. На всех других срезах передняя стенка сердца, ориентированного in situ, образована правым желудочком. Полость правого желудочка на всех срезах имеет треугольную форму. Наибольшая по величине полость левого желудочка наблюдается на срезе по левой окологрудинной и среднегрудинной линиям. Расширенная часть правого желудочка расположена на диафрагмальной поверхности сердца. Она, в свою очередь, участвует в образовании диафрагмальной поверхности сердца в передней трети. Полости предсердий представлены, в основном, на срезах на уровне окологрудинных и среднегрудинных линий. Форма полостей предсердий на срезах различна: от вытянутого овала до правильного круга. Следует отметить, что полость и само правое предсердие, в основном, выявляются только на срезе по правой окологрудиннои линии, в связи с чем правое предсердие является сравнительно недоступным при эхокардиографии, которая проводится из области, расположенной левее, чем правая окологрудинная линия. Полость левого предсердия представлена yse на срезе по левой окологрудиннои линии и располагается сзади за полостью правого желудочка, межжелудочковой перегородкой и на ряде срезов за полостью левого желудочка. Толщина стенок желудочков сравнительно равномерна на уровне всех срезов, толщина межжелудочковой перегородки уменьшается от диафрагмальной поверхности к основанию сердца, что является важным при оценке размеров межжелудочковой перегородки при эхокардиографии.

Описание сагиттальных срезов сердца, ориентированного in situ, проведенных из области передней грудной клетки, используемой при эхокардиографии

Данные срезы отличаются от сагиттальных срезов тем, что они проведены из ограниченной области передней стенки грудной клетки, доступной при эхокардиографическом исследовании. В связи с этим только срез, проведенный по левой окологрудиннои линии, является сагиттальным, остальные срезы располагаются под углом к сагиттальной плоскости, направленным влево или вправо. Описание этих срезов сопоставлено с данными, полученными при эхокардиографии здоровых лиц на кафедре внутренних болезней ФУВ Днепропетровской медицинской академии. Эхокардиограммы сделаны по нашей просьбе в трех позициях (средней, крайне правой и крайнелевой), а также у людей различных возрастных групп.

На сагиттальном крайне правам срезе передняя стенка сердца образована почти на всем протяжении стенкой правого желудочка, диафрагмальная поверхность передней части стенки правого желудочка и правого предсердия. Стенка правого желудочка, образующая переднюю стенку сердца на данном срезе, выпукла кнаружи, равномерна по толщине на всем протяжении. За стенкой правого желудочка спереди назад располагается полость правого желудочка, переходящая в средней и нижней трети в полость правого предсердия. На границе располагается створка трехстворчатого клапана, полость которой ориентирована в сагиттальной плоскости. В верхних отделах среза полость правого желудочка щелевидной формы, сзади ограничена небольшой прослойкой межжелудочковой перегородки и стенкой аорты. В верхней части полость правого желудочка переходит в легочный ствол, на срезе охватывающий в виде полуовала аорту. Аорта на срезе представлена в виде овала, в нижней части которого располагается устье правой коронарной артерии. Полость правого предсердия овальной формы. Внутренний рельеф полости зависит от особенностей строения папиллярно-трабекулярного аппарата, трабекулы которого в основном направлены спереди назад. Общая направленность трабекул сравнительно одинакова и некоторое разнообразие обусловливается за счет только мелких трабекул. На ряде срезов сердец новорожденных и детей до 12 лет помимо полости правого предсердия, расположенного ближе к диафрагмальной поверхности сердца, находится и полость левого предсердия, представленная в виде прямоугольника, расположенного сзади от полости правого предсердия несколько выше диафрагмальной поверхности. При сопоставлении структур, видимых на сагиттальных срезах, с данными эхокардиограмм, отмечается значительное сходство полученных результатов исследований (Рис. 26). Однако следует отметить, что ряд структур сердца при эхокардиографии не описывается, повидимому, из-за сложности их дифференциации.

Таким образом, на крайне правом сагиттальном срезе или при эхокардиографии на крайне правой позиции можно получить информацию не только о правых отделах сердца, но в ряде случаев о левом предсердии. Анализ этих сагиттальных срезов сердца показал, что объем получаемой информации, зависит не только от наклона среза в сагиттальной плоскости, но и от угла наклона в горизонтальной плоскости. Нам представляется, что при эхокардиографии для получения характеристик правого предсердия необходимо, чтобы датчик был выведен в крайне правое положение и направлен максимально вниз к диафрагмальной поверхности сердца.

Ориентиром в этих случаях может служить аорта, поскольку при направлении датчика эхокардиографа вверх за аортой следует полость левого предсердия. При направлении датчика ниже аорты, за стенкой и полостью правого желудочка визуализируется трехстворчатый клапан и полость правого предсердия. На срезах, ориентированных строго в сагиттальной плоскости, проведенных по левой окологрудиннои линии, то есть на средних срезах относительно крайнелевого и крайне правого положений, помимо правого желудочка, межжелудочковой перегородки, довольно полно представлено левое предсердие (Рис. 27).

Рис.26, Сагиттальный срез сердца мужчины 27 лет (А). Эхокардиог-рамма мужчины 33 лет, записанная из крайнеправой позиции (Б).
Рис.26, Сагиттальный срез сердца мужчины 27 лет (А). Эхокардиог-рамма мужчины 33 лет, записанная из крайнеправой позиции (Б).

На данных срезах передняя стенка сердца образована стенкой правого желудочка, а в верхних отделах легочным стволом. Полость правого желудочка треугольной формы, ограничена стенкой правого желудочка и межжелудочковой перегородкой. Межжелудочковая перегородка неравномерна по толщине, что в ряде случаев при клинической эхокардиографии трактуется как "несимметричная гипертрофия". Межжелудочковая перегородка значительно толще по сравнению со стенкой правого желудочка.

За межжелудочковой перегородкой располагается полость левого желудочка, двухстворчатый клапан и полость левого предсердия. Полость левого предсердия в верхних отделах переходит в левое ушко. Левое предсердие округлой формы, эндокард левого предсердия гладкий, без выраженной складчатости. В ряде случаев на данных срезах за полостью правого желудочка располагается межпредсердная перегородка с овальной ямкой. Данный срез является типичным при эхокардиографии и наиболее часто используется в клинике. На рисунке 28 представлены анатомический срез сердца и эхокардиограмма, на которых идентифицированы отдельные структуры.

Рис.27. Сагиттальный срез сердца мужчины 21 года.
Рис.27. Сагиттальный срез сердца мужчины 21 года.

На крайнелевых сагиттальных срезах передняя стенка сердца образована в основном стенкой правого желудочка и в верхних отделах одной из стенок легочного ствола, в ряде случаев стенкой левого желудочка (Рис. 29), что наиболее характерно для плодов, детей до трех лет. За стенкой правого желудочка располагается щелевидное пространство в полости правого желудочка, заполненное папиллярно-трабекулярным аппаратом. Межжелудочковая перегородка неравномерна по толщине и в нижних отделах переходит в стенку левого желудочка. Полость левого предсердия располагается кзади, в ряде случаев она начинается со створки двухстворчатого клапана и в верхних отделах переходит в левое ушко, направленное длинной осью кпереди. На данных срезах довольно полно представлено левое предсердие, межжелудочковая перегородка, стенки левого и правого желудочков, и которые, судя по данным литературы, хорошо визуализируются датчиком эхокардиографа, направленным в крайнелевое положение.

Рис 28. Анатомический  срез изолированного сердца мужчины 32 лет (А) и эхокардиограмма мужчины 33 лет (Б).
Рис 28. Анатомический  срез изолированного сердца мужчины 32 лет (А) и эхокардиограмма мужчины 33 лет (Б).

Таким образом, срезы, направленные в сагиттальной плоскости, сделанные из области грудной полости, используемые для эхокардиографии, несколько отличаются от срезов, направленных в строго сагиттальной плоскости по правой и левой окологрудинной, среднегрудинной, левой среднеключичной линиям. Однако без правильного представления ориентации отдельных камер и структур сердца в сагиттальных плоскостях, представляется сложным проводить идентификацию данных, полученных при эхокардиографии.

Описание горизонтальных срезов сердца, ориентированного в положении in situ

Горизонтальные срезы сердца несколько по иному представляют топографию его различных отделов. Их описание может быть использовано при эхокардиографии из области яремной ямки, эпигастрального угла, довольно широко ислользуемых при клиническом исследовании детей, а также взрослых, и при описании двумерной эхокардиографии. Описание горизонтальных срезов, нами проведено, начиная со срезов, расположенных ближе к диафрагме, и заканчивая вышележащими срезами основания сердца.

 

Рис.29a. Сагиттальные крайнелевые срезы сердца мужчины 27 лет (А)
Рис.29b. Сагиттальные крайнелевые срезы сердца женщины 53 лет (Б)
Рис.29. Сагиттальные крайнелевые срезы сердца мужчины 27 лет (А) и женщины 53 лет (Б).

На первом горизонтальном срезе, расположенном на диафрагме, в основном представлены левый и правый желудочки, полости которых разделены межжелудочковой перегородкой. Межжелудочковая перегородка несколько утолщается к диафрагмальнои поверхности. Полость левого желудочка на этих срезах округлой формы, а полость правого желудочка - овальной - и по размерам она всегда больше, нежели полость левого желудочка.

Передняя стенка сердца на данном уровне сечения образована как стенкой левого, так и правого желудочка, а в ряде случаев только стенкой правого желудочка. Эта анатомо-топографическая особенность образования передней стенки сердца обусловлена конституцией человека, а также зависит от возраста. Так, у плодов, детей до 12-16 лет, людей зрелого возраста гиперстенического телосложения в большинстве случаев передняя стенка сердца представлена стенкой правого желудочка.

На горизонтальных срезах, расположенных ближе к основанию сердца, взаимоотношения отдельных камер меняются. Полость левого желудочка располагается сзади слева, межжелудочковая перегородка направлена под углом относительно диафрагмальнои поверхности сердца. На уровне предсердий передняя стенка сердца образована ушком правого предсердия, стенкой легочного ствола (Рис. 31).

Рис 30. Горизонтальный срез сердца мужчины 56 лет.
Рис 30. Горизонтальный срез сердца мужчины 56 лет.

На уровне данного сечения легочный ствол располагается спереди от аорты и других отделов сердца. Аорта своей задней стенкой участвует в разделении полостей предсердий. В связи с этим межпредсердная перегородка незначительна по своей длине и в передних отделах роль ее выполняет аорта. На ряде срезов длина межпредсердной перегородки варьирует от небольшого участка до участка, полностью занимающего пространство между предсердиями. Конечно, говорить об аорте как о межпредсердной перегородке или ее части не правомочно, но такое взаиморасположение полостей предсердий и аорты на горизонтальных срезах ближе к основанию сердца имеет определенное влияние на гемодинамику сердца в целом. В связи с этим аорта на уровне клапанов может являться ориентиром при исследовании предсердий методом эхокардиографии. Такое взаиморасположение аорты и полостей предсердий характерно для всех возрастных групп за исключением плодов, новорожденных и детей до 1 года. У плодов на уровне предсердий межпредсердная перегородка представляет собой довольно значительный участок, полностью занимаюпрй пространство между медиальными стенками предсердий. Анализ горизонтальных срезов сердца плодов показал, что полости предсердий располагаются кзади относительно желудочков, а на уровне аортальных клапанов располагаются крупные сосуды и другие органы средостения (Рис. 32). Такое взаиморасположение отделов сердца и крупных сосудов сохраняется у новорожденных и детей до 1 года. Таким образом, при эхокардиографии детей до 1 года аорта на уровне клапанов не может являться опорной точкой для дифференциации отделов сердца. Следует отметить, что в этих возрастных группах предсердия на горизонтальных срезах составляют в ряде случаев половину всей поверхности сердца. Полость левого предсердия всегда располагается глубже полости правого предсердия, а на срезах, ближе к диафрагмальной поверхности сердца, полость правого предсердия располагается кпереди относительно левого предсердия, а межпредсердная перегородка располагается во фронтальной плоскости.

Рис 31. Горизонтальный срез сердца мужчины 56 лет.
Рис 31. Горизонтальный срез сердца мужчины 56 лет.

На горизонтальных срезах на уровне крупных сосудов выше аортальных клапанов полость левого предсердия представляет округлое образование, полость правого предсердия - вытянутый овал, вогнутой стороной направленный к полости левого предсердия. Легочный ствол и аорта располагаются ближе к полости левого предсердия.

На горизонтальных срезах сердца, ориентированного в положении in situ, прослеживаются все его отделы и выявляются определенные топографоанатомические особенности расположения отдельных камер сердца в зависимости от возраста, что является важным при трактовке данных, полученных при эхокардиографии. Полость правого предсердия на горизонтальных срезах располагается ближе к диафрагмальной поверхности по сравнению с полостью левого предсердия и на всем протяжении представлена в виде овала, длинником направленного спереди назад.

Pиc.32. Топографические горизонтальные срезы плодов 8 месяцев проведенные через 1 см.
Pиc.32. Топографические горизонтальные срезы плодов 8 месяцев проведенные через 1 см.

На топографических срезах грудной полости на уровне 3-5 межреберных промежутков центральную часть занимает сердце, представленное в виде образования округлой формы, несколько смещенное в левую сторону. По краям сердца располагаются участки легких, передние концы которых почти смыкаются, оставаясь разделенными листком перикарда. Сзади наганных срезах располагается пищевод, аорта и другие органы заднего средостения. Передний отдел сердца образован желудочками и межжелудочковой перегородкой, направленной несколько косо спереди назад и слева направо. Предсердия занимают задние отделы сердца.

Таким образом, полученные данные показывают сложность геометрии взаиморасположения отдельных камер сердца, ее вариабельность, зависимость от возраста и конституции человека. Знание особенностей- топографии структур сердца, ориентированного в положении in situ, во многом способствует правильной и объективной трактовке данных, полученных при эхо-кардиографии в клинике.

 

Прикладная анатомия сердца. Козлов.
Прикладная анатомия сердца / Под ред. В. А. Козлова. — Днепропетровск, 1996.— 173с.: ил.
  Предисловие;
  Часть 1. Топография и форма полостей сердца в онтогенезе В. А. Козлов, С. Е. Стебельский, В. Д. Маковецкий, И. В. Юрченко: 1.1 Форма и объем полостей сердца, 1.2 Топографоанатомические особенности различных отделов сердца в онтогенезе;
  Часть 2. Структурная организация стенки сердца в онтогенезе В. Д. Мишалов, В. Н. Кузьменко, И. А. Демьяненко, А. Г. Козловская: 2.1.Структурная организация стенки предсердий; 2.2.Структурная организация стенки желудочков;
  Часть 3. Сопоставительный анализ процессов кардиомиогенеза, васкулогенеза и метаболизма сердца В. А. Козлов, М. А. Машталир, А. В. Черняк: 3.1 Сопоставительный анализ процессов кардиомиогенеза, васкулогенеза и метаболизма сердца, 3.2 Анализ взаимосвязи между количественными показателями сердца крысы на этапах онтогенеза, 3.3 Сопоставительный анализ онтогенетических сдвигов параметров кардиомиогенеза;
  Часть 4.Морфологический и информационный анализ развития межтканевых отношений в миокарде на этапах раннего онтогенеза И. С. Шпонька;
  Часть 5.Механизмы развития топологической дифференциации в структуре миокарда на этапах раннего онтогенеза И. В. Твердохлеб.
Поддержка
 © 2008-2015 Cardiogenes.dp.ua
© обработка Dr. Andy  
Key words: heart, cardiogenesis, cardiac development. Ключевые слова: сердце, кардиогенез, гистогенез миокарда эндокарда эпикарда, ангиогенез, развитие сердечно-сосудистой системы, васкулогенез, эмбриология, теоретическая кардиология, врожденные пороки сердца, струны сердца. Миокард человека и животных, наука, медицина, ветеринария, сердце.
Rambler's Top100 li MyCounter